Инструкция Ин-Алитер таблетки блистер 4 мг/1,25 мг №30
Состав
действующие вещества: периндоприл, индапамид;
1 таблетка содержит 2 мг периндоприла терт-бутиламина, что эквивалентно 1,669 мг периндоприла, и 0,625 мг индапамида,
или 4 мг периндоприла терт-бутиламина, что эквивалентно 3,338 мг периндоприла, и 1,25 мг индапамида,
или 8 мг периндоприла терт-бутиламина, что эквивалентно 6,676 мг периндоприла, и 2,5 мг индапамида;
вспомогательные вещества: лактоза, моногидрат; целлюлоза микрокристаллическая; кросповидон; натрия гидрокарбонат; кремния диоксид коллоидный безводный; магния стеарат.
Лекарственная форма
Таблетки.
Основные физико-химические свойства: круглые двояковыпуклые таблетки от белого до почти белого цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Комбинированные препараты ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Периндоприл и диуретики. Код ATX C09B A04.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика. ИН-АЛИТЕР-это комбинация ингибитора АПФ периндоприла терт-бутиламина и сульфонамидного диуретика индапамида. Его фармакологическое действие обусловлено свойствами каждого компонента (периндоприла и индапамида) и их аддитивным синергизмом.
Механизм действия. ИН-АЛИТЕР имеет аддитивный синергический эффект двух антигипертензивных компонентов.
Механизм действия периндоприла. Периндоприл - ингибитор АПФ, который превращает ангиотензин І в ангиотензин ІІ (сосудосуживающую субстанцию), дополнительно стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и распад брадикинина (вазодилатирующей субстанции) до неактивных гептапептидов. Ингибирование АПФ приводит к: снижению секреции альдостерона; повышению активности ренина в плазме крови, тогда как альдостерон не оказывает негативного влияния; уменьшению общего периферического сопротивления сосудов благодаря преобладающему влиянию на сосуды мышц и почек; при этом не наблюдается задержки воды и солей или рефлекторной тахикардии, даже в случае длительного лечения. Кроме того, периндоприл снижает артериальное давление (АД) у пациентов с нормальным и низким уровнем ренина в плазме крови. Периндоприл действует через свой активный метаболит периндоприлат. Другие метаболиты неактивны. Периндоприл уменьшает работу сердца через вазодилататорное действие на вены (возможно, из-за изменений в метаболизме простагландинов) - уменьшение преднагрузки, и из-за уменьшения общего сопротивления периферических сосудов - уменьшение постнагрузки на сердце. Исследования, проведенные с участием пациентов с сердечной недостаточностью, доказали, что применение периндоприла приводит к снижению давления наполнения левого и правого желудочков, снижению общего сопротивления периферических сосудов, увеличению сердечного выброса и улучшению сердечного индекса, увеличению регионального кровотока в мышцах. Улучшаются показатели тестов с физической нагрузкой.
Механизм действия индапамида. Индапамид-производное сульфонамида с индоловым кольцом, фармакологически родственное с тиазидными диуретиками. Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте почек. Это повышает экскрецию натрия и хлоридов и в меньшей степени - калия и магния с мочой, повышая таким образом мочеотделение и обеспечивая антигипертензивное действие.
Фармакодинамические эффекты. ИН-АЛИТЕР оказывает дозозависимое антигипертензивное действие на систолическое (САТ) и диастолическое (ДАТ) артериальное давление у пациентов с артериальной гипертензией любого возраста, которые находятся в положении как лежа, так и стоя. Антигипертензивное действие препарата продолжается 24 часа. Снижение артериального давления достигается менее чем за один месяц без возникновения тахифилаксии; прекращение лечения не вызывает синдрома отмены. В ходе клинических исследований доказано, что одновременное назначение периндоприла и индапамида вызывает антигипертензивное действие синергического происхождения, которое является результатом отдельных эффектов составляющих лекарственного средства.
PICXEL - многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, в ходе которого по результатам эхокардиографии оценивали влияние комбинации периндоприла и индапамида на гипертрофию левого желудочка по сравнению с эналаприлом в монотерапии. В ходе исследования PICXEL пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка (с индексом массы левого желудочка > 120 г/м2 у мужчин и > 100 г/м2 у женщин) были рандомизированы в две группы: одна группа пациентов принимала 2 мг периндоприла тертбутиламина (эквивалентно 2,5 мг периндоприла аргинина)/0,625 мг индапамида, другая - 10 мг эналаприла 1 раз в сутки в течение года. Дозы были адаптированы в соответствии с показателями артериального давления (АД): дозу периндоприла тертбутиламина увеличивали до 8 мг (эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина), индапамида - до 2,5 мг, эналаприла - до 40 мг 1 раз в сутки. Препараты в стартовой дозе продолжили принимать 34 % пациентов в группе периндоприла/индапамида (2 мг периндоприла и 0,625 мг индапамида) и 20 % в группе эналаприла (10 мг). Среди всех рандомизированных пациентов в конце лечения индекс массы левого желудочка уменьшился достоверно в большей степени у пациентов, получавших периндоприл/индапамид (-10,1 г/м²), чем в группе эналаприла (-1,1 г/м²). Разница между двумя группами составляла -8,3 (95 % доверительный интервал [ДИ] от -11,5 до -5,0, p < 0,0001). Лучшего эффекта по снижению индекса массы левого желудочка было достигнуто при приеме максимальных доз периндоприла/индапамида (10 мг/2,5 мг). Артериальное давление более эффективно уменьшилось в группе периндоприла/индапамида: разница среднего снижения АД между двумя группами пациентов составила -5,8 мм рт. ст. ст. (95 % ДИ от -7,9 до -3,7, p < 0,0001) для САТ и -2,3 мм рт. ст. (95 % ДИ от -3,6 до -0,9, p = 0,0004) для ДАТ.
ADVANCE - международное мультицентровое рандомизированное исследование с би-факториальным (2×2) дизайном, направленное на определение преимуществ снижения артериального давления фиксированной комбинацией периндоприла/индапамида по сравнению с плацебо на фоне текущей стандартной терапии (двойное слепое сравнение) и преимуществ стратегии интенсивного контроля гликемии (уровень HbAlc ≤ 6,5 %) на основе «Гликлазида MR» («Диабетона® MR») по сравнению со стандартным контролем гликемии (дизайн PROBE [проспективное рандомизированное открытое исследование с определением слепым методом]) по влиянию на основные макро- и микрососудистые события у пациентов с диабетом II типа. Первичная конечная точка состояла из основных макроваскулярных (кардиоваскулярный летальный исход, нелетальный инфаркт миокарда, нелетальный инсульт) и микроваскулярных (новые случаи или ухудшение нефропатии, ретинопатии) событий. В исследовании принимали участие 11140 пациентов с диабетом ІІ типа. В среднем возраст пациентов составлял 66 лет, индекс массы тела (ИМТ) 28 кг/м2, продолжительность диабета - 8 лет, HbAlc 7,5 % и САТ/ДАТ 145/81 мм рт.ст. Среди них 83 % пациентов имели артериальную гипертензию, 32 % и 10 % пациентов имели в анамнезе микро- и макроваскулярные заболевания соответственно и 27 % имели микроальбуминурию. Сопутствующая терапия включала препараты для снижения АД (75 %), для снижения липидов (35 %, главным образом статины - 28 %), ацетилсалициловую кислоту или другие антитромбоцитарные препараты (47 %). В течение 6 недель периода введения в исследование пациенты получали комбинацию периндоприла/индапамида и продолжали принимать обычную для них сахароснижающую терапию. Далее пациентам по рандомизированному принципу был назначен прием плацебо (n = 5571) или комбинация периндоприла/индапамида (n = 5569). Периндоприл/индапамид, 5 мг/1,25 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, не приемлем для начала терапии. Лечение начинали с периндоприла 2,5 мг/индапамида 0,625 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки. Через 3 месяца, при условии хорошей переносимости, дозу повышали. То есть назначали препарат периндоприл/индапамид, 5 мг/1,25 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 1 таблетке 1 раз в сутки. Лечение в течение 4,3 года комбинацией периндоприла/индапамида привело к достоверному снижению на 9 % относительного риска показателей первичной конечной точки (95 % ДИ [0,828; 0,996], р = 0,041). Преимущества лечения периндоприлом/индапамидом по сравнению с плацебо были обусловлены: достоверным снижением относительного риска общей летальности на 14 % (95 % ДИ [0,75; 0,98], р = 0,025); достоверным снижением относительного риска кардиоваскулярной летальности на 18 % (95 % ДИ [0,68; 0,98], р = 0,027); достоверным снижением относительного риска всех видов почечных осложнений на 21 % (95 % ДИ [0,74; 0,86], р < 0,001). В подгруппе пациентов с артериальной гипертензией, которые лечились периндоприлом/индапамидом, отмечалось достоверное снижение относительного риска основных макро- и микрососудистых осложнений на 9 % (95 % ДИ [0,82; 1,0], р = 0,052) по сравнению с группой плацебо. В подгруппе пациентов, принимавших периндоприл/индапамид, по сравнению с группой плацебо, также отмечалось: достоверное снижение относительного риска общей летальности на 16 % (95 % ДИ [0,73; 0,97], р = 0,019); достоверное снижение относительного риска кардиоваскулярной летальности на 20 % (95 % ДИ [0,66; 0,97], р = 0,023); достоверное снижение относительного риска всех видов почечных осложнений на 20 % (95 % ДИ [0,73; 0,87], р < 0,001). Преимущества лечения, направленного на снижение артериального давления, не зависели от преимуществ, достигнутых у пациентов, которые лечились в соответствии со стратегией интенсивного контроля гликемии.
Фармакодинамические эффекты, связанные с периндоприлом. Периндоприл эффективно снижает АД при всех степенях артериальной гипертензии: легкой, умеренной и тяжелой. Снижение САД и ДАД наблюдается в положении как лежа, так и стоя. Максимальный антигипертензивный эффект развивается через 4-6 часов после приема однократной дозы и сохраняется более суток. Периндоприл имеет высокий уровень окончательного блокирования АПФ (примерно 80 %) через 24 часа после приема. У пациентов, которые ответили на лечение, нормализация АД достигается через месяц и сохраняется без возникновения тахифилаксии. Прекращение терапии не сопровождается синдромом отмены. Периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами, восстанавливает эластичность крупных артерий, корректирует гистоморфометрические изменения в резистентности артерий и уменьшает гипертрофию левого желудочка. Добавление в случае необходимости тиазидного диуретика приводит к дополнительному синергизму. Комбинированное применение ингибитора АПФ и тиазидного диуретика уменьшает риск гипокалиемии, которая может возникнуть при назначении диуретика в монотерапии.
Фармакодинамические эффекты, связанные с индапамидом. При применении в качестве монотерапии индапамид оказывает антигипертензивное действие, которое длится 24 часа. Этот эффект проявляется в дозах, в которых диуретические свойства являются минимальными. Антигипертензивное действие индапамида пропорционально улучшению эластичности артерий и уменьшению резистентности артериол и общего периферического сопротивления сосудов. Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка. При превышении дозы антигипертензивное действие тиазидных и тиазидоподобных диуретиков достигает уровня плато, тогда как количество нежелательных эффектов возрастает. Если лечение недостаточно эффективно, не следует увеличивать дозу препарата. Более того, как было показано в ходе исследований различной продолжительности (короткой, средней и длинной) с участием пациентов с артериальной гипертензией, индапамид не влияет на метаболизм липидов (триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности) и не влияет на метаболизм углеводов, даже у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом.
Фармакокинетика. Фармакокинетические свойства периндоприла и индапамида в составе лекарственного средства ИН-АЛИТЕР не отличаются от свойств при их отдельном применении.
Фармакокинетические свойства периндоприла.
Абсорбция и биодоступность. После перорального приема периндоприл быстро всасывается, его максимальная концентрация достигается через 1 час. Период полувыведения периндоприла из плазмы крови составляет 1 час. Поскольку прием пищи уменьшает превращение периндоприла в периндоприлат, а следовательно, снижается и его биодоступность, периндоприл следует принимать перорально в однократной суточной дозе утром перед едой.
Распределение. Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет примерно 0,2 л/кг. Связывание периндоприлату с белками плазмы крови составляет 20 %, в основном с АПФ, и зависит от концентрации.
Биотрансформация. Периндоприл является пролекарственным средством. Так, 27 % принятой дозы периндоприла попадает в кровоток в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме активного периндоприлата, периндоприл образует еще 5 неактивных метаболитов. Максимальная концентрация периндоприлата в плазме крови достигается через 3-4 часа.
Выведение. Периндоприлат выводится с мочой, период окончательного полувыведения несвязанной фракции составляет приблизительно 17 часов. Состояние равновесия достигается в течение 4 суток.
Линейность/нелинейность. Была продемонстрирована линейная взаимосвязь между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови.
Особые категории пациентов
Пациенты пожилого возраста. Выведение периндоприлату снижается у пациентов пожилого возраста и у лиц с сердечной или почечной недостаточностью.
Нарушение функции почек. Для пациентов с почечной недостаточностью следует адаптировать дозу в зависимости от степени нарушения функции почек (клиренса креатинина).
Необходимость диализа. Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.
Цирроз печени. Кинетика периндоприла изменяется у больных циррозом печени: печеночный клиренс основной молекулы снижается вдвое. Однако количество образующегося периндоприлату не уменьшается, и, следовательно, таким пациентам не нужно подбирать дозу (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).
Фармакокинетические свойства индапамида
Абсорбция. Индапамид быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно через 1 час после перорального приема препарата.
Распределение. Связывание с протеинами плазмы крови составляет 79 %.
Биотрансформация и выведение. Период полувыведения составляет 14-24 часа (в среднем - 18 часов). Повторный прием не приводит к кумуляции. Выведение главным образом происходит с мочой (70 % дозы) и фекалиями (22 %) в виде неактивных метаболитов.
Особые категории пациентов
Нарушение функции почек. У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетические параметры не изменяются.
Показания
Дозировка 2 мг/0,625 мг:
эссенциальная гипертензия у взрослых пациентов.
Дозировка 4 мг/1,25 мг:
эссенциальная гипертензия у взрослых пациентов;
в случае необходимости дополнительного контроля артериального давления при применении периндоприла в качестве монотерапии.
Дозировка 8 мг/2,5 мг:
артериальная гипертензия у пациентов, нуждающихся в применении периндоприла терт-бутиламина в дозе 8 мг и индапамида в дозе 2,5 мг.
Противопоказания
Связанные с периндоприлом: гиперчувствительность к действующему веществу или к любому другому ингибитору АПФ; ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе, связанный с предыдущим лечением ингибиторами АПФ (см. раздел «Особенности применения»); врожденный или идиопатический ангионевротический отек; беременность или планирование беременности (см. раздел «Применение в период беременности и кормления грудью»); одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, пациентам с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации 60 мл/мин/1,73 м2) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»); одновременное применение с сакубитрилом/валсартаном. ИН-АЛИТЕР не применять ранее чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «особенности применения» и «взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»); экстракорпоральные методы лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»); значительный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки (см. раздел «Особенности применения»).
Связанные с индапамидом: гиперчувствительность к действующему веществу или к любым другим сульфонамидам; почечная недостаточность тяжелой степени (клиренс креатинина < 30 мл/мин); печеночная энцефалопатия; нарушение функции печени тяжелой степени; гипокалиемия.
Связанные с препаратом ИН-АЛИТЕР: гиперчувствительность к любому вспомогательному веществу. Из-за отсутствия достаточного клинического опыта ИН-АЛИТЕР не следует применять: пациентам, находящимся на гемодиализе; пациентам с нелеченной декомпенсированной сердечной недостаточностью.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия
Взаимодействия, общие для периндоприла и индапамида
Одновременное применение не рекомендовано
Литий. Во время одновременного применения с ингибиторами АПФ (иАПФ) сообщалось об обратимом увеличении концентрации лития в сыворотке крови и повышении его токсичности. Одновременное применение периндоприла вместе с индапамидом и литием не рекомендуется, однако если это действительно необходимо, следует тщательно контролировать концентрацию лития в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).
Одновременное применение, требующее особого внимания
Баклофен. Увеличивается антигипертензивный эффект. Необходимо контролировать артериальное давление и при необходимости корректировать дозу антигипертензивного средства.
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС) (в том числе ацетилсалициловая кислота в дозах ≥ 3 г/сут). При одновременном применении иАПФ и НПВС, например ацетилсалициловой кислоты в противовоспалительных дозах, ингибиторов ЦОГ-2 и неселективных НПВС, возможно ослабление антигипертензивного эффекта. Одновременное применение иАПФ и НПВС может привести к повышению риска ухудшения функции почек, в том числе к развитию острой почечной недостаточности, и повышение уровня калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с нарушением функции почек. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно больным пожилого возраста. Пациентам необходимо восстановить водный баланс до начала лечения и контролировать функцию почек в начале и в течение комбинированной терапии.
Одновременное применение, требующее внимания
Имипраминоподобные (трициклические) антидепрессанты, нейролептические средства. Усиливают антигипертензивное действие и повышают риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).
Взаимодействия, связанные с периндоприлом
Данные клинических исследований свидетельствуют, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) вследствие одновременного применения иАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с увеличением частоты возникновения таких побочных реакций, как гипотензия, гиперкалиемия и ухудшение функции почек (в том числе острая почечная недостаточность), по сравнению с применением одного препарата, влияющего на РААС (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения» и «Фармакодинамика»).
Лекарственные средства, повышающие риск развития ангионевротического отека. Одновременное применение иАПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку это повышает риск развития ангионевротического отека. Начинать применение сакубитрила/валсартана следует не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы периндоприла. Терапию периндоприлом начинать не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).
Одновременное применение иАПФ с рацекадотрилом, ингибиторами mTOR (например сиролимусом, эверолимусом, темсиролимусом) и глиптинами (например линаглиптином, саксаглиптином, ситаглиптином, вильдаглиптином) может привести к повышению риска развития ангионевротического отека (см. раздел «Особенности применения»).
Лекарственные средства, которые вызывают гиперкалиемию. Уровень калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, но у некоторых пациентов, применяющих ИН-АЛИТЕР, может возникнуть гиперкалиемия. Некоторые препараты или терапевтические классы, такие как алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики (например спиронолактон, триамтерен или амилорид), иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВС, гепарины, иммунодепрессивные средства (такие как циклоспорин или такролимус и ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), поскольку триметоприм действует как калийсберегающий диуретик подобно амилориду, могут вызвать возникновение гиперкалиемии. Комбинация этих препаратов увеличивает риск возникновения гиперкалиемии. Поэтому одновременное применение лекарственного средства ИН-АЛИТЕР с вышеупомянутыми препаратами не рекомендуется. Если одновременное применение этих веществ необходимо, их следует применять с осторожностью и проводить частый мониторинг уровня калия в сыворотке крови.
Одновременное применение противопоказано (см. раздел «Противопоказания»)
Алискирен. У пациентов с сахарным диабетом или с нарушением функции почек увеличивается риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек и сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.
Экстракорпоральные методы лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такими как диализ или гемофильтрация с использованием определенных мембран с высокой гидравлической проницаемостью (например полиакрилонитриловых) и аферез ЛНП с применением декстрана сульфата, из-за повышенного риска развития анафилактоидных реакций тяжелой степени (см. раздел «Противопоказания»). В случае необходимости проведения такого лечения следует рассмотреть возможность использования диализной мембраны другого типа или применения другого класса антигипертензивных средств.
Одновременное применение не рекомендовано
Алискирен. Во всех других группах пациентов, как и у пациентов с сахарным диабетом или с нарушением функции почек, увеличивается риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек и сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности (см. раздел «Особенности применения»).
Сопутствующая терапия иАПФ и блокатором рецепторов ангиотензина. Сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклерозом, сердечной недостаточностью или у больных сахарным диабетом с поражением органов-мишеней сопутствующая терапия иАПФ и блокатором рецепторов ангиотензина сопровождалась повышением частоты возникновения артериальной гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшением функции почек (в том числе острой почечной недостаточности) по сравнению с применением одного препарата, влияющего на РААС. Применение двойной блокады (то есть комбинации иАПФ и антагониста рецепторов ангиотензина II) возможно только в отдельных случаях при условии тщательного контроля функции почек, уровня калия в крови и артериального давления (см. раздел «Особенности применения»).
Эстрамустин. Существует риск увеличения частоты возникновения побочных реакций, таких как ангионевротический отек (ангиоэдема).
Калийсберегающие диуретики (например триамтерен, амилорид), калий (соли). Существует риск возникновения гиперкалиемии (потенциально летальной), особенно у пациентов с нарушением функции почек (аддитивный гиперкалиемический эффект). Комбинация периндоприла с вышеупомянутыми препаратами не рекомендована (см. раздел «Особенности применения»). В случае если одновременное применение все же показано, их следует применять с осторожностью и с частым контролем уровня калия в сыворотке крови. Информация о применении спиронолактона пациентам с сердечной недостаточностью приведена в пункте «Одновременное применение, требующее особого внимания».
Одновременное применение, требующее особого внимания
Противодиабетические средства (инсулин, гипогликемические средства для перорального применения). Одновременное применение иАПФ и противодиабетических препаратов (инсулины, гипогликемические средства для перорального применения) может усилить сахароснижающий эффект с риском развития гипогликемии. Этот феномен может возникать в течение первых недель комбинированного лечения и у пациентов с нарушением функции почек.
Диуретики. У пациентов, принимающих диуретики, особенно с наличием дефицита воды и натрия, после начала терапии иАПФ может чрезмерно уменьшиться артериальное давление. Вероятность развития гипотензивных эффектов может быть снижена путем отмены приема диуретика, повышения объема циркулирующей крови или потребления соли перед началом терапии периндоприлом, которую следует начинать с низкой дозы с постепенным ее повышением. Пациентам с артериальной гипертензией, когда предыдущая терапия диуретиком могла вызвать дефицит воды/натрия, следует отменить прием диуретика перед началом применения иАПФ (в таком случае прием диуретика со временем может быть возобновлен) или начать лечение иАПФ с низкой дозы с постепенным ее повышением. Пациентам с застойной сердечной недостаточностью, которые применяют диуретик, лечение иАПФ следует начинать с минимальной дозы, возможно, после снижения дозы диуретика. Во всех случаях необходимо контролировать функцию почек (уровень креатинина) в течение нескольких первых недель терапии иАПФ.
Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон). При одновременном применении эплеренона или спиронолактона в дозах от 12,5 мг до 50 мг в сутки с низкими дозами иАПФ у пациентов с сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов по шкале Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и фракцией выброса < 40%, которые ранее принимали иАПФ и петлевые диуретики, существует риск возникновения гиперкалиемии, потенциально летальной, особенно в случае несоблюдения рекомендаций по назначению такой комбинации. Перед началом применения такой комбинации следует удостовериться в отсутствии гиперкалиемии и нарушения функции почек. Рекомендуется тщательный мониторинг калиемии и креатининемии еженедельно в течение первого месяца лечения и ежемесячно в дальнейшем.
Одновременное применение, требующее внимания
Антигипертензивные средства и вазодилататоры. Одновременное применение этих лекарственных средств может усилить гипотензивные эффекты периндоприла. Одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или с другими вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению артериального давления.
Аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессивные средства, системные кортикостероиды или прокаинамид. Одновременное применение с иАПФ может привести к повышению риска лейкопении (см. раздел «Особенности применения»).
Анестезирующие средства. иАПФ могут усиливать гипотензивное действие некоторых анестезирующих препаратов (см. раздел «Особенности применения»).
Симпатомиметики. Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное действие иАПФ.
Препараты золота. При лечении пациентов инъекционными препаратами золота (натрия ауротіомалат) и одновременном применении иАПФ, в том числе периндоприла, в редких случаях сообщалось о возникновении нітритоїдних реакций (покраснение лица, тошнота, рвота и артериальная гипотензия).
Взаимодействия, связанные с индапамидом.
Одновременное применение, требующее особого внимания
Препараты, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт». Из-за риска возникновения гипокалиемии индапамид следует назначать с осторожностью в комбинации с препаратами, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт», такими как (представленный перечень не является полным) антиаритмические препараты класса ІА (например хинидин, гидрохинидин, дизопирамид); класса III (например амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилиум, соталол); некоторые антипсихотики: фенотиазины (например хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (например амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (например дроперидол, галоперидол), другие антипсихотики (например пимозид); другие вещества (например бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин внутривенный, галофантрин, мизоластин, моксифлоксацин, пентамидин, спарфлоксацин, винкамин внутривенный, метадон, астемизол, терфенадин). Следует предотвращать снижение калия в плазме крови и в случае необходимости его корректировать, а также контролировать QT-интервал.
Лекарственные средства, снижающие содержание калия в крови. Амфотерицин В для внутривенного применения, глюкокортикоиды и минералокортикоиды (системного действия), тетракозактид, слабительные средства, которые стимулируют перистальтику, повышают риск снижения уровня калия в сыворотке крови (аддитивный эффект). Следует контролировать содержание калия в плазме крови и корректировать его в случае необходимости, в частности при одновременном лечении препаратами наперстянки. Следует применять слабительные средства, которые не стимулируют перистальтику.
Препараты наперстянки. Гипокалиемия и/или гипомагниемия способствует токсическому действию наперстянки. Рекомендуется проводить мониторинг уровня калия, магния в плазме крови и ЭКГ-контроль, а в случае необходимости корректировать лечение.
Аллопуринол. Одновременное применение с индапамидом может привести к повышению частоты возникновения реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.
Одновременное применение, требующее внимания
Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен). Возможно возникновение гипокалиемии или гиперкалиемии (особенно у пациентов с почечной недостаточностью или с сахарным диабетом). Следует контролировать уровень калия в плазме крови, проводить ЭКГ-мониторинг и в случае необходимости пересмотреть терапию.
Метформин. Может вызвать молочнокислый ацидоз вследствие развития функциональной почечной недостаточности, связанной с приемом диуретиков, особенно петлевых. Не следует применять метформин, если уровень креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.
Йодоконтрастные средства. В случае дегидратации, вызванной применением диуретиков, возрастает риск развития острой почечной недостаточности, особенно при применении больших доз йодоконтрастных средств. Перед применением йодоконтрастных препаратов необходимо восстановить водный баланс.
Кальций (соли). Существует риск увеличения содержания кальция в крови из-за уменьшения его выведения с мочой.
Циклоспорин, такролимус. Существует риск увеличения содержания креатинина в крови без изменения концентрации циркулирующего циклоспорина, даже в случае отсутствия дефицита воды и натрия.
Кортикостероиды, тетракозактид (системного действия). Уменьшают антигипертензивный эффект (задержка воды и ионов натрия под влиянием кортикостероидов).
Особенности по применению
Особые предостережения.
Особые предостережения, общие для периндоприла и индапамида.
Для низкодозовой комбинации лекарственного средства ИН-АЛИТЕР не было продемонстрировано достоверного снижения нежелательных реакций по сравнению с применением соответствующих доз ее компонентов как монопрепаратов, за исключением гипокалиемии (см. раздел «Побочные реакции»). Если пациент начинает применение сразу двух новых антигипертензивных действующих веществ, нельзя исключить повышение частоты возникновения идиосинкратических реакций. Для минимизации такого риска следует тщательно контролировать состояние пациента.
Литий. Одновременное применение с комбинацией периндоприл/индапамид обычно не рекомендовано (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Особые предостережения, связанные с периндоприлом
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Существуют данные, что одновременное применение иАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе острой почечной недостаточности). Поэтому применение двойной блокады РААС вследствие одновременного приема иАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»). Если же терапия двойной блокадой РААС считается абсолютно необходимой, то ее следует проводить только под наблюдением специалиста и при условии частого тщательного мониторинга функции почек, уровня электролитов и артериального давления. Пациентам с диабетической нефропатией не следует применять одновременно иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Калийсберегающие средства, добавки или заменители соли, содержащие калий. Комбинация периндоприла и калийсберегающих средств, добавок или заменителей соли, содержащих калий, обычно не рекомендована (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия. У пациентов, принимавших иАПФ, сообщалось о возникновении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует применять очень осторожно пациентам с коллагенозами, во время терапии иммунодепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом или при сочетании этих факторов риска, особенно при наличии нарушения функции почек. У некоторых из таких пациентов отмечалось развитие серьезных инфекционных заболеваний, иногда - резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. При применении периндоприла таким больным рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Также, пациентов следует проинформировать о необходимости сообщать своему врачу о любом проявлении инфекционного заболевания (например боль в горле, повышение температуры тела) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»).
Реноваскулярная гипертензия. У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки во время лечения иАПФ повышается риск возникновения артериальной гипотензии и почечной недостаточности (см. раздел «Противопоказания»). Применение диуретиков может быть благоприятным фактором. Снижение функции почек может сопровождаться лишь незначительными изменениями уровня креатинина в сыворотке крови даже у пациентов с односторонним стенозом почечной артерии.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек (ангиоэдема). У пациентов, которые применяли иАПФ, в том числе периндоприл, сообщалось о редких случаях ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани (см. раздел «Побочные реакции»). Это может произойти в любое время во время лечения. В таких случаях необходимо срочно прекратить прием препарата и установить медицинское наблюдение за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. Если отек распространялся только в зоне лица и губ, состоян
