Инструкция Эналаприл-H-Здоровье таблетки 10 мг + 25 мг №20
Состав
действующие вещества: эналаприл, гидрохлоротиазид;
1 таблетка содержит эналаприла малеата 10 мг, гидрохлортиазида 25 мг;
вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармеллоза, крахмал прежелатинизированный, крахмал картофельный, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, повидон.
Лекарственная форма
Таблетки.
Основные физико-химические свойства: таблетки белого или белого с кремоватым оттенком цвета, плоскоцилиндрической формы с риской и фаской.
Фармакотерапевтическая группа
Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему. Комбинированные препараты ингибиторов АПФ. Эналаприл и диуретики. Код АТХ С09В А02.
Фармакологические свойства
Препарат содержит комбинацию двух антигипертензивных средств. Гипотензивные эффекты двух компонентов дополняют друг друга и сохраняются в течение 24 часов. Наличие эналаприла позволяет уменьшить потерю калия, ассоциированную с приемом гидрохлортиазида.
Фармакодинамика. Эналаприл - высокоспецифический конкурентный антагонист АПФ, пролекарства, которые в организме превращаются в активный метаболит эналаприлат.
Эналаприлат подавляет активность АПФ, вследствие чего ангиотензин I не превращается в ангиотензин II - вещество, оказывающее значительное сосудосуживающее действие; он также уменьшает секрецию альдостерона, благодаря чему концентрация ангиотензина II и альдостерона в крови уменьшается. Тормозит распад брадикинина, который является мощным вазопрессорным пептидом. Механизм, через который эналаприл снижает артериальное давление, прежде всего связывают с угнетением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая регулирует артериальное давление; эналаприл может проявлять антигипертензивный эффект даже у пациентов с низкорениновой гипертензией.
Подавляются прессорные (симпатоадреналовые) и активируются депрессорные (калликреин-кининовые и простагландиновые) системы организма, повышается образование сосудистого эндотелиального фактора. Вследствие этих эффектов уменьшается общее периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление, давление в малом круге кровообращения, увеличивается сердечный выброс. Эналаприл вызывает постепенное снижение систолического и диастолического давления.
Назначение эналаприла в случае гипертензии приводит к снижению артериального давления у пациента в горизонтальном и вертикальном положениях без существенного увеличения частоты сердечного ритма. Симптомная постуральная гипотензия возникает нечасто. У некоторых пациентов достижение оптимального снижения артериального давления может потребовать нескольких недель терапии. Внезапная отмена эналаприла не приводила к быстрому повышению уровня артериального давления. Эффективное угнетение активности АПФ обычно достигается через 2-4 часа после перорального приема индивидуальной дозы эналаприла. Начало антигипертензивной активности обычно регистрируется через 1 час, а пиковое снижение артериального давления достигается через 4-6 часов после применения препарата. Продолжительность сохранения эффекта зависит от дозы. Однако при применении в рекомендованных дозах антигипертензивные и гемодинамические эффекты сохранялись после однократного приема внутрь по крайней мере в течение 24 часов.
У пациентов с эссенциальной гипертензией снижение артериального давления обычно сопровождалось уменьшением периферического сопротивления артерий с некоторым увеличением сердечного выброса и незначительными изменениями сердечного ритма или без таких изменений. После приема эналаприла увеличивался почечный кровоток; скорость гломерулярной фильтрации не менялась. Однако у пациентов с низкой скоростью гломерулярной фильтрации до начала лечения она обычно увеличивалась. Антигипертензивная терапия эналаприлом приводит к существенному регрессу гипертрофии левого желудочка с сохранением систолической функции последнего. Лечение эналаприлом ассоциировалось с благоприятными эффектами в отношении фракции липопротеинов в плазме крови и благоприятным влиянием на общий уровень холестерина или без такого влияния.
Степень снижения артериального давления, которое наблюдалось при сочетании эналаприла и гидрохлортиазида, превышал таковой при отдельном применении компонентов препарата.
Гидрохлортиазид - активное мочегонное средство, действие которого обусловлено уменьшением реабсорбции ионов натрия и хлора в проксимальной части извилистых канальцев. Происходит также угнетение реабсорбции калия и бикарбонатов. Диуретический эффект развивается через 1-2 часа, максимальный эффект - через 4 часа и длится до 12 часов. Диуретический эффект проявляется при алкалозе и ацидозе, не уменьшается при длительном применении.
Гидрохлортиазид увеличивает активность ренина плазмы крови. Хотя эналаприл оказывает антигипертензивное действие даже у пациентов с низкорениновой гипертензией, сопутствующее назначение гидрохлортиазида приводит к большему снижению артериального давления у этих пациентов.
Гидрохлортиазид оказывает мочегонное и антигипертензивное действие, но при длительном применении возможны метаболические отклонения, которые нивелируются эналаприлом (гипокалиемия). Комбинация ингибитора АПФ с диуретическим средством увеличивает антигипертензивное действие и уменьшает нагрузку на миокард. Максимальный терапевтический эффект развивается через 3-4 недели лечения.
Фармакокинетика. Эналаприл хорошо абсорбируется. После перорального приема в пищеварительной системе абсорбируется примерно 60% эналаприла. Одновременный прием пищи не влияет на всасывание. В печени гидролизуется с образованием эналаприлата. Биодоступность составляет почти 40%. При пероральном приеме Cmax эналаприла в плазме крови наблюдается через 1 час, эналаприлата - через 3-4 часа. Эналаприлат легко проникает сквозь гистогематические барьеры, кроме гематоэнцефалического, проникает через плаценту, в незначительном количестве экскретируется в грудное молоко. Эналаприлат не подвергается биотрансформации. Эналаприлат связывается с протеинами плазмы менее чем на 50%. После приема эналаприла 33 % дозы выводится с фекалиями (6 % - в форме эналаприла, 27 % - в форме эналаприлата), с мочой - примерно 60 % (20 % - в неизмененном состоянии, 40 % - в форме эналаприлата). Почечный клиренс составляет 150 ± 44 мл/мин. Т½ эналаприлата составляет 11 часов. При почечной недостаточности Т½ возрастает. Эналаприлат удаляется из организма при проведении гемодиализа.
Гидрохлортиазид быстро всасывается после приема внутрь (60-80 %). Гидрохлортиазид накапливается в эритроцитах в 3-9 раз больше, чем в плазме крови. Связывание с белками плазмы крови - 40-70 %. Объем распределения в терминальной фазе выведения составляет 3-6 л/кг (что эквивалентно 210-420 л при массе тела 70 кг). Гидрохлортиазид метаболизируется мало. Когда уровни в плазме крови оценивали по крайней мере в течение 24 часов, время полужизни в плазме колебался в пределах от 5,6 до 14,8 часа. Гидрохлортиазид быстро выводится почками, Т½ - 10 часов, почти 95% вещества выводится с мочой. Гидрохлортиазид проникает через плаценту и в грудное молоко, но не проходит через гематоэнцефалический барьер.
У больных с тяжелой почечной недостаточностью Т½ эналаприлата и гидрохлортиазида увеличиваются.
Одновременное назначение многократных доз эналаприла и гидрохлортиазида незначительно влияет или не влияет на биодоступность этих препаратов. Комбинированная таблетка биоэквивалентна отдельному назначению ее компонентов.
Показания к применению
Артериальная гипертензия у пациентов, которым показана комбинированная терапия.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к эналаприлу и к другим ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), гидрохлортиазида и к другим производным сульфонамидов или к другим компонентам препарата; наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с предыдущим лечением ингибиторами АПФ; наследственный или идиопатический ангионевротический отек; тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин или уровень креатинина в сыворотке крови превышает 265 мкмоль/л (3 мг/100 мл); стеноз почечной артерии; период проведения гемодиализа; клиническое состояние после трансплантации почки; тяжелые нарушения функции печени; анурия, первичный гиперальдостеронизм; резистентная к лечению гипокалиемия или гиперкалиемия; рефрактерная гипонатриемия; симптомная гиперурикемия (подагра); беременность или планирование беременности (см. «Применение в период беременности или кормления грудью").
Не следует применять эналаприл с препаратами, содержащими алискирен, пациентам с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия
Эналаприл и гидрохлортиазид
Другие антигипертензивные препараты. Сопутствующее применение β-блокаторов, метилдопы, блокаторов кальциевых каналов может повышать гипотензивный эффект препарата. Одновременное применение нитроглицерина и других нитратов или вазодилататоров может дополнительно снизить артериальное давление.
Ганглиоблокаторы или адреноблокаторы, совмещенные с эналаприлом, следует вводить только под тщательным наблюдением за состоянием пациента.
Препараты лития. Диуретики или ингибиторы АПФ снижают почечный клиренс лития и значительно повышают риск интоксикации литием, поэтому одновременное применение не рекомендуется.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, ацетилсалициловую кислоту > 3 г/сут и неселективные НПВС, могут ослаблять антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ, эффекты диуретиков и/или других антигипертензивных препаратов. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, пациенты пожилого возраста или пациенты с дегидратацией, включая тех, кто получает лечение диуретиками), которые применяют НПВС, включая ингибиторы ЦОГ-2, одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ вызывает аддитивный эффект по повышению калия в сыворотке крови и дальнейшего ухудшения функции почек, включая возможную острую почечную недостаточность. Такие эффекты, как правило, обратимы. Поэтому такую комбинацию следует вводить с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости и находиться под тщательным контролем функции почек в начале сопутствующей терапии и периодически в течение такого лечения.
Эналаприл
Калийсберегающие диуретики и калиевые добавки. Ингибиторы АПФ могут усиливать вызванную калийсберегающими диуретиками гиперкалиемию. Применение калийсберегающих диуретиков (например спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), а также применение пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий, может привести к существенному повышению уровня калия в сыворотке крови. Если приведенные выше средства показаны в связи с гипокалиемией, их следует применять с осторожностью, регулярно определяя уровень калия в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).
Диуретики (тиазиды или петлевые диуретики). Предварительное лечение диуретиками в больших дозах может привести к снижению объема циркулирующей крови и повышению риска артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом (см. раздел «Особенности применения»). Гипотензивные эффекты можно уменьшить путем прекращения приема диуретика, увеличения объема потребления соли или начиная лечение с низких доз препарата.
Трициклические антидепрессанты/антипсихотические средства/наркотики. Одновременное применение анестетиков, трициклических антидепрессантов и антипсихотических средств с ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему снижению артериального давления.
Препараты золота. Единичные реакции, подобные реакциям на нитриты (симптомы вазодилатации, в том числе приливы, отек лица, головокружение, тошнота, рвота и артериальная гипотензия), наблюдались у пациентов, которые лечились инъекционными препаратами золота (натрия ауротіомалат) и совместно ингибитором АПФ, в том числе эналаприлом.
Симпатомиметики могут уменьшить антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.
Алкоголь усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.
Противодиабетические препараты. Сопутствующее применение ингибиторов АПФ и противодиабетических средств (инсулины, пероральные гипогликемические средства) может повысить эффект снижения глюкозы в крови с риском гипогликемии. Такой эффект более вероятен в течение первых недель сопутствующего лечения и в случае нарушения функции почек.
Ацетилсалициловая кислота, тромболитики, β-блокаторы. Эналаприл можно с осторожностью применять вместе с ацетилсалициловой кислотой (когда ее применяют как тромболитическое средство), тромболитическими средствами и β-блокаторами.
Ингибиторы mTOR. Сопутствующее применение с ингибиторами mTOR (такими как темсиролимус, сиролимус, эверолимус) может повышать риск возникновения ангионевротического отека (см. раздел «особенности применения»).
Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина. Сообщалось, что у пациентов с подтвержденной атеросклеротической болезнью, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением конечного органа сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина ассоциируется с более высокой частотой появления артериальной гипотензии, синкопе, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (включая острую почечную недостаточность) по сравнению с таковой при применении только препарата ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Двойная блокада (например, комбинированием ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II) должна ограничиваться индивидуально определенными случаями и сопровождаться тщательным мониторингом функции почек, уровней калия и артериального давления.
Гидрохлортиазид
Нижеуказанные лекарственные средства могут взаимодействовать с тиазидными диуретиками при их одновременном применении.
Недеполяризующие миорелаксанты (например, тубокурарин). Возможно усиление чувствительности к действию миорелаксантов.
Алкоголь (этанол), барбитураты, наркотические анальгетики, антидепрессанты. Возможно потенцирование ортостатической гипотензии.
Противодиабетические препараты (пероральные противодиабетические средства и инсулин). На фоне лечения тиазидами возможно снижение глюкозотолерантности. Может возникнуть потребность в изменении дозировки. Метформин следует применять с осторожностью из-за риска возникновения лактоацидоза вследствие возможной почечной недостаточности, связанной с приемом гидрохлортиазида.
Холестирамин и смолы колестипола. Анионнообменные смолы могут уменьшить всасывание гидрохлортиазида. Однократные дозы холестирамина или смол колестипола снижают всасывание гидрохлортиазида из желудочно-кишечного тракта соответственно на 85% и 43%.
Удлинение интервала QT (например, прокаинамид, амиодарон, соталол). Повышенный риск тахикардии типа «пируэт».
Сердечные гликозиды. Гипокалиемия может повысить чувствительность или увеличить клинический ответ сердца на токсичность дигиталиса (например, повышенная желудочковая возбудимость).
Амфотерицин В (парентерально), кортикостероиды, адренокортикотропный гормон, стимулирующие слабительные средства или глицирризин (обнаружен в лакрице). Гидрохлортиазид может усиливать нарушение электролитного баланса, преимущественно гипокалиемию.
Калийуретические диуретики (например, фуросемид), карбеноксолон или злоупотребление слабительными средствами. Гидрохлортиазид может вызвать повышение потери калия и/или магния.
Прессорные амины (например, адреналин). Тиазиды могут снизить реакцию в ответ на прессорные амины, но недостаточно для того, чтобы исключать сопутствующий прием.
Цитотоксические препараты (например, циклофосфамид, метотрексат). Тиазиды, включая гидрохлортиазид, могут снижать выведение цитотоксических лекарственных средств почками и усилить их миелосупрессивный эффект.
Ингибиторы простагландин-синтазы. У некоторых пациентов их применение может уменьшать диуретические, натрийуретические и антигипертензивные эффекты диуретиков.
Лекарственные средства, применяемые для лечения подагры (пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол). Может потребоваться коррекция доз лекарственных средств, способствующих выведению мочевой кислоты, поскольку гидрохлортиазид может повышать концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови. Может возникнуть необходимость в увеличении дозы пробенецида или сульфинпиразона. Одновременный прием тиазидов может повышать частоту возникновения гиперчувствительности к аллопуринолу.
Салицилаты. В случае приема высоких доз салицилатов гидрохлортиазид может усиливать их токсическое действие на центральную нервную систему.
Метилдопа. Имеются отдельные сообщения о возникновении гемолитической анемии при одновременном применении гидрохлортиазида и метилдопы.
Циклоспорин. При одновременном применении циклоспорина может усиливаться гиперурикемия и возрастать риск осложнений вроде подагры.
Антихолинергические средства (например, атропин, бипериден) увеличивают биодоступность тиазидных диуретиков вследствие снижения моторики желудочно-кишечного тракта и скорости опорожнения желудка.
Другие гипотензивные средства. Аддитивный эффект.
Гликозиды наперстянки. Гипокалиемия или гипомагниемия, индуцированная приемом тиазидов, может привести к развитию сердечной аритмии, вызванной гликозидами наперстянки.
Лекарственные препараты, на которые влияет изменение содержания калия в сыворотке крови. Периодический контроль содержания калия в сыворотке крови и ЭКГ рекомендованы при одновременном приеме лозартана/гидрохлортиазида с лекарственными средствами, на которые влияет изменение содержания калия в сыворотке крови (например, гликозиды наперстянки и антиаритмические препараты), а также с нижеуказанными средствами (в том числе с антиаритмическими), которые вызывают тахикардию типа «пируэт», при этом гипокалиемия является благоприятным фактором тахикардии типа «пируэт» (желудочковой тахикардии):
антиаритмические препараты класса Ia (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
антиаритмические препараты класса III (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
некоторые антипсихотические средства (например, тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифлупиразин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);
другие препараты (например, бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин для внутривенного введения, галофантрин, мизоластин, пентамидин, терфенадин, винкамицин для внутривенного введения).
Соли кальция. Тиазидные диуретики могут увеличивать содержание кальция в сыворотке крови вследствие снижения его выведения. При необходимости назначения препаратов кальция дозу следует подбирать под контролем содержания кальция в сыворотке крови.
Влияние на результаты лабораторных исследований. Благодаря влиянию на метаболизм кальция тиазиды могут влиять на результаты оценки функции паращитовидных желез.
Карбамазепин. Учитывая риск симптоматической гипонатриемии необходимо осуществлять клинический и биологический мониторинг.
Йодсодержащие контрастные средства. В случае индуцированной диуретиками дегидратации повышается риск развития острой почечной недостаточности, преимущественно при применении высоких доз контрастных средств. Пациенты нуждаются в регидратации до введения йодсодержащих препаратов.
НПВС, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), ацетилсалициловую кислоту >3 г/сут и неселективные НПВС. При одновременном применении НПВС могут ослаблять антигипертензивный эффект гидрохлортиазида и усиливать влияние гидрохлортиазида на уровень калия в сыворотке крови.
β-блокаторы и диазоксид. Одновременное применение тиазидных диуретиков, в том числе гидрохлортиазида, с β-блокаторами может повышать риск гипергликемии. Тиазидные диуретики, включая гидрохлортиазид, могут усиливать гипергликемический эффект диазоксида.
Амантадин. Тиазиды, в том числе гидрохлортиазид, могут увеличивать риск побочных эффектов, вызванных амантадином.
Особенности по применению
Эналаприл и гидрохлортиазид
Артериальная гипотензия и дисбаланс электролитов. Симптоматическую артериальную гипотензию редко наблюдают у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. При применении эналаприла риск ее развития повышается у пациентов с истощением соли/объема, например, вследствие терапии диуретиками, ограничения употребления соли, диализа, наличия диареи или рвоты. Необходимо проводить регулярный контроль уровня электролитов в сыворотке крови для таких пациентов. Симптоматическая артериальная гипотензия развивалась чаще у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности, которым применяли высокие дозы петлевых диуретиков, с гипонатриемией или нарушениями функции почек. Таким пациентам лечение препаратом следует начинать под наблюдением врача.
Пациентов следует обследовать относительно клинических признаков водного и электролитного дисбаланса, таких как дегидратация, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, что может индуцировать печеночную энцефалопатию или печеночную кому; гипомагниемия или гипокалиемия, которые могут возникать вследствие диареи или рвоты. У таких пациентов следует периодически проверять уровни электролитов в сыворотке крови.
Особенно внимательным должен быть подход к лечению пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, поскольку чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
При развитии артериальной гипотензии пациента следует положить на спину и, если необходимо, ввести внутривенно 0,9% раствор натрия хлорида. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме препарата не является противопоказанием для лечения, которое можно продолжать после нормализации артериального давления и восстановления объема жидкости.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным или пониженным артериальным давлением препарат может дополнительно уменьшить уровень артериального давления. Такую реакцию на прием препарата можно ожидать и ее не следует расценивать как основание для прекращения лечения. Если артериальная гипотензия становится резистентной к лечению, следует снизить дозу и/или прекратить лечение диуретиком и/или препаратом.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Двойная блокада (например, при добавлении ингибитора АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина II) должна ограничиваться только отдельными случаями с тщательным контролем артериального давления, функции почек и уровней электролитов. Есть данные, что у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов, сердечной недостаточностью или диабетом с конечным поражением органов двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы связана с более высокой частотой артериальной гипотензии, обморочных состояний, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (в том числе с острой почечной недостаточностью) по сравнению с таковой при применении одного препарата, действующего на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Не следует применять эналаприл с алискиреном пациентам с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2).
Нарушение функции почек. Сообщалось о нарушении функции почек, вызванное эналаприлом, особенно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или заболеваниями почек, включая стеноз почечных артерий. Если диагноз установлен быстро и проведено соответствующее лечение, почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно обратима.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без ранее существующей почечной недостаточности при приеме эналаприла вместе с диуретиком наблюдается повышение мочевины и креатинина в сыворотке крови. Может потребоваться уменьшение дозы эналаприла и/или прекращение приема диуретиков. В таком случае необходимо учитывать возможность существования стеноза почечных артерий.
Гиперкалиемия. Комбинация эналаприла и диуретика в низких дозах может вызвать гиперкалиемию.
Литий. Сопутствующий прием эналаприла и лития обычно не рекомендуется.
Пациенты пожилого возраста. Эффективность и переносимость эналаприла малеата и гидрохлортиазида, применяемых одновременно, подобные как у пациентов пожилого возраста, так и у младших взрослых пациентов с артериальной гипертензией.
Эналаприл
Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией выходного отверстия левого желудочка и обструкцией пути оттока; их приема следует избегать в случае кардиогенного шока и гемодинамически значительной обструкции.
Реноваскулярная гипертензия. У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом аорты единственной здоровой почки, принимающих ингибиторы АПФ, существует повышенный риск развития артериальной гипотензии. Даже при слабых изменениях креатинина сыворотки крови может ухудшиться функция почек. Лечение у этих пациентов следует начинать под строгим медицинским контролем, с низких доз и при тщательной коррекции доз и контроле функции почек.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран с высокой проницаемостью (например, AN 69) и параллельно получающих лечение ингибиторами АПФ, в некоторых случаях развивались анафилактоидные реакции. Поэтому для таких пациентов рекомендуется применение диализных мембран другого типа или антигипертензивных средств другой группы.
Пересадка почек. Опыт применения препарата пациентам с недавно перенесенной пересадкой почки отсутствует. Поэтому лечение препаратом для них не рекомендуется.
Нарушение функции печени. Очень редко с применением ингибиторов АПФ связывают синдром, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует до некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм этого синдрома неизвестен. Пациентам, получающим ингибиторы АПФ, при возникновении желтухи или значительном повышении печеночных ферментов следует прекратить их прием и получить соответствующую медицинскую помощь.
Нейтропения/агранулоцитоз. Были сообщения о нейтропении/агранулоцитоз, тромбоцитопению и анемию у пациентов, получающих терапию ингибиторами АПФ. Нейтропения редко возникает у пациентов с нормальной функцией почек и без особых факторов риска. Эналаприл следует очень осторожно применять пациентам с коллагенозом, при иммунодепрессивной терапии, при лечении аллопуринолом или прокаинамидом или при комбинации вышеуказанных факторов риска, особенно если ранее установлено нарушение функции почек. У некоторых из таких пациентов развиваются тяжелые инфекции, которые иногда не реагируют на интенсивную терапию антибиотиками.
При применении эналаприла этим пациентам рекомендуется периодический мониторинг лейкоцитов, а пациента следует предупредить относительно информирования врача о любых признаках инфекции.
Гиперкалиемия. В течение лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов наблюдалось повышение уровня калия в крови. Риск возникновения гиперкалиемии повышен у пациентов с почечной недостаточностью, с ухудшенной функцией почек, в возрасте > 70 лет, с сахарным диабетом, транзиторными состояниями, в частности обезвоживанием, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и сопутствующим приемом калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактона, еплеренону, триамтерену или амілориду); при использовании пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий; а также у пациентов, принимающих другие препараты, которые могут вызвать повышение уровня калия в сыворотке крови (например, гепарин). В частности, прием калийсберегающих диуретиков, пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий, у пациентов с нарушением функции почек может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезные, иногда летальные аритмии. Если сопутствующий прием эналаприла и любого из вышеупомянутых препаратов считается необходимым, их следует применять с осторожностью, регулярно контролируя содержание уровня калия в сыворотке крови.
Гипогликемия. Пациентам, больным сахарным диабетом, принимающим пероральные противодиабетические препараты или инсулин, необходим тщательный гликемический контроль, особенно в первый месяц лечения ингибиторами АПФ.
Повышенная чувствительность/ангионевротический отек. У пациентов, которых лечили ингибиторами АПФ, иногда появлялся ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Он может возникать в любое время в течение лечения. В таком случае применение препарата необходимо немедленно прекратить и установить постоянное наблюдение за пациентом, чтобы удостовериться в полном исчезновении симптомов. Даже если отмечается только отек языка при отсутствии дыхательного дистресса, пациенту может потребоваться длительное наблюдение, поскольку лечение антигистаминными и кортикостероидными агентами может быть недостаточным.
Очень редко сообщалось о летальном ангионевротический отек гортани или языка. При возникновении отека языка, голосовой щели или гортани вероятно возникновение обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов, перенесших операцию на органах дыхания. В этих случаях необходимо применение неотложной терапии, которая может включать подкожное введение раствора адреналина 1:1000 (0,3-0,5 мл) и/или меры для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.
У представителей негроидной расы, которые применяли ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отек по сравнению с пациентами других рас.
Пациенты, имеющие в анамнезе ангионевротический отек, который не связывают с применением ингибиторов АПФ, могут иметь повышенный риск его возникновения и при применении ингибиторов АПФ.
Совместное применение ингибиторов АПФ с ингибиторами mTOR (например темсиролимус, сиролимус, эверолимус) может повышать риск возникновения ангионевротического отека.
Анафилактоидные реакции при десенсибилизирующей терапии. Изредка у пациентов, получавших ингибиторы АПФ, во время проведения десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых развивались анафилактоидные реакции, которые могли быть угрожающими для жизни пациентов. Подобных реакций можно избежать, если до начала гипосенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.
Анафилактоидные реакции при аферезе липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Редко при аферезе ЛПНП с помощью декстрансульфата у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, могут проявляться опасные для жизни анафилактоидные реакции. Таких реакций можно избежать при временной отмене терапии ингибитором АПФ перед каждым аферезом.
Кашель. Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный, стойкий характер и прекращается после отмены препарата. Кашель в связи с лечением ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
Хирургические операции/анестезия. Во время больших хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, которые вызывают артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, она корректируется с помощью увеличения объема жидкости.
Расовый фактор. Как сообщалось для других ингибиторов АПФ, эналаприл может менее эффективно снижать артериальное давление у пациентов негроидной расы с гипертензией, чем у пациентов другой расы, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в крови этих пациентов.
Гидрохлортиазид
Нарушение функции почек. Тиазиды могут оказаться недостаточно эффективными диуретиками для лечения пациентов с нарушением функции почек, а также когда уровень клиренса креатинина 30 мл/мин и ниже (то есть при умеренной или выраженной почечной недостаточности).
Препарат не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 80 мл/мин), пока титрование отдельных компонентов препарата не укажет на необходимость доз, присутствующих в комбинированных таблетках.
Нарушение функции печени. Тиазиды следует с осторожностью применять пациентам с нарушениями функции печени или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку даже при незначительных отклонениях жидкостного и электролитного баланса может возникнуть печеночная кома.
Метаболические и эндокринные эффекты. Терапия тиазидами может изменять толерантность к глюкозе. Может потребоваться коррекция доз противодиабетических препаратов, включая инсулин. Лечение тиазидами может спровоцировать проявления латентного диабета.
Тиазиды могут снижать уровни натрия, магния и калия в сыворотке крови.
Повышение уровня холестерина и триглицеридов может ассоциироваться с терапией тиазидными диуретиками; однако при применении гидрохлортиазида в дозе 12,5 мг сообщалось о минимальных эффектах или их отсутствии.
Тиазиды могут уменьшить выведение кальция с мочой и вызвать периодическое незначительное повышение кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкальциемия может быть проявлением скрытого гиперпаратиреоидизма. Применение тиазидов следует прекратить перед проведением тестов по функции щитовидной железы.
Терапия тиазидными диуретиками может вызывать гиперурикемию и/или обострение подагры у некоторых пациентов. Однако эналаприл может повышать уровень мочевой кислоты в моче и, таким образом, ослабить гиперурикемический эффект гидрохлортиазида.
Хотя нет имеющихся данных контролируемых клинических исследований для пациентов, получающих комбинацию эналаприла и гидрохлортиазида, им, как пациентам, получающим диуретическую терапию, следует регулярно измерять уровни электролитов в сыворотке крови через соответствующие интервалы времени.
Тиазиды (включая гидрохлортиазид) могут вызывать дисбаланс жидкости и электролитов (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз). Опасными признаками нарушения водно-электролитного баланса являются ксеростомия, жажда, слабость, летаргический сон, сонливость, утомляемость, мышечная боль или судороги, мышечная слабость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота).
Хотя в течение применения тиазидных диуретиков может возникнуть гипокалиемия, совместная терапия с эналаприлом может уменьшить гипокалиемию, вызванную применением диуретика. Риск гипокалиемии может повышаться у пациентов с циррозом печени, у пациентов с повышенным диурезом, с недостаточным пероральным приемом электролитов и у пациентов, которые одновременно получают терапию кортикостероидами или адренокортикотропным гормоном.
В жаркую погоду у пациентов, склонных к отекам, может возникать гипонатриемия за счет разжижения крови. Дефицит хлоридов обычно умеренный и не требует лечения.
Тиазиды повышают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагнезем
