Иксджева раствор для инъекций 70 мг/мл флакон 1,7 мл №1

Инструкция Иксджева раствор для инъекций 70 мг/мл флакон 1,7 мл №1

Состав

действующее вещество: деносумаб;

1 мл раствора содержит 70 мг деносумаба; 1 флакон (1,7 мл) содержит 120 мг деносумаба;

вспомогательные вещества: сорбит (E 420), кислота уксусная ледяная, натрия гидроксид, полисорбат 20, вода для инъекций.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный, бесцветный или желтоватый раствор, который может содержать незначительное количество от полупрозрачных до белых белковоподобных частиц.

Фармакотерапевтическая группа

Лекарственные средства для лечения заболеваний костей. Другие лекарственные средства, влияющие на структуру и минерализацию костей.

Код АТХ М05ВХ04.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Механизм действия

RANKL существует как трансмембранный или растворимый белок. RANKL необходим для образования, функционирования и выживания остеокластов - единственного типа клеток, ответственных за резорбцию костей. Повышенная активность остеокластов, стимулируемая RANKL, является главным медиатором деструкции костей при их метастатическом поражении и миеломной болезни. Деносумаб - это моноклональное антитело человека (IgG2), которое с высокой аффинностью и специфичностью направляется и связывается с RANKL, предупреждая возникновение взаимодействия RANKL/RANK и приводя к снижению количества и ослабление функции остеокластов, таким образом уменьшая резорбцию и деструкцию костей, индуцированную раком.

Гигантоклеточные опухоли костей характеризуются экспрессией лиганда RANK неопластическими стромальными клетками и RANK остеокластоподобными гигантскими клетками. У пациентов с гигантоклеточной опухолью костей деносумаб связывается с лигандом RANK, существенно уменьшая количество или элиминируя остеокластоподобные гигантские клетки. Как следствие, уменьшается остеолиз и пролиферативная опухолевая строма замещается непролиферативной дифференцированной плотнотканной новой костью.

Фармакодинамические эффекты

В клинических исследованиях фазы II у пациентов с поздней стадией злокачественных опухолей, поражающих кости, подкожное введение препарата Иксджева® каждые 4 недели (Q4W) или каждые 12  недель приводило к быстрому снижению маркеров резорбции костей (uNTx/Cr, сывороточный CTx) со средним снижением на уровне примерно 80 % для uNTx/Cr, которое возникало в течение 1 недели независимо от предыдущего лечения бифосфонатом или от исходного уровня uNTx/Cr. В клинических исследованиях фазы III у пациентов с поздней стадией злокачественных опухолей, поражающих кости, среднее снижение uNTx/Cr на уровне примерно 80 % поддерживалось включительно до 49-й недели лечения препаратом Иксджева® (по 120 мг каждые 4 недели (Q4W)).

Иммуногенность

В клинических исследованиях не было выявлено нейтрализующих антител к деносумабу у пациентов с развитой стадией рака или гигантоклеточной опухолью костей. При применении иммуноферментного анализа < 1 % пациентов, получавших деносумаб до 3 лет, были положительными относительно ненейтрализующих связывающих антител без доказательств нарушенной фармакокинетики, токсичности или клинической реакции.

Клиническая эффективность и безопасность у пациентов с метастазами солидных опухолей в кости

Эффективность и безопасность препарата Иксджева® в дозе 120 мг после подкожного введения каждые 4 недели или золедроновой кислоты в дозе 4 мг (коррекция дозы при ухудшенной функции почек) после внутривенного введения каждые 4  недели сравнивались в трех рандомизированных, вдвойне слепых, активно контролируемых исследованиях у пациентов, которые ранее не получали внутривенно бифосфонат и имели позднюю стадию злокачественной опухоли с поражением костей: взрослые с раком молочной железы (исследование 1), другие солидные опухоли или миеломная болезнь (исследование 2) и рак предстательной железы, резистентный к кастрации (исследование 3). В этих активно контролируемых клинических исследованиях безопасность оценивалась у 5931 больного. Пациенты с остеонекрозом челюсти (ОНЩ) в анамнезе или остеомиелитом челюсти, пациенты с активным заболеванием зубов или челюстей, которым необходимо стоматологическое хирургическое вмешательство, пациенты, у которых не зажили раны после стоматологического вмешательства/ хирургического вмешательства в ротовой полости, или пациенты с любыми запланированными инвазивными процедурами не соответствовали критериям для включения в эти исследования. Первичные и дополнительные конечные точки оценивали появление одного или более костных событий (КП). В исследованиях, которые демонстрируют большую эффективность препарата Іксджева® по сравнению с золедроновой кислотой, пациентам предлагался открытый режим применения препарата Іксджева® в предварительно определенной 2-летней расширенной фазе лечения. КП определялись следующим образом: патологический перелом (вертебральный или невертебральный), лучевая терапия костей (в т.ч. с применением радиоизотопов), хирургическое вмешательство на костях или компрессия спинного мозга.

Препарат Иксджева® снижал риск развития КП и развитие множественных КП (первая и последующие) у пациентов с метастазами солидных опухолей в кости (см. таблицу 1).

Таблица 1. Результаты исследования эффективности у пациентов с поздними стадиями злокачественных опухолей, поражающих кости

НД - не достигнуто; ДВ - данные отсутствуют; ГКЗ - гиперкальциемия при злокачественной опухоли; ПКП - распространенность костных событий; ОР - отношение рисков; ОВР - снижение относительного риска

† Скорректированные р-значения представлены из исследований 1, 2 и 3 (первая КП, а также конечные точки первой и последующих КП). * Учитывает все костные события в динамике; подсчитываются только события, которые возникли через ≥ 21 день после предыдущего события.

** Включая НМРЛ (немелкоклеточный рак легких), почечноклеточный рак, колоректальный рак, мелкоклеточный рак легких, рак мочевого пузыря, рак головы и шеи, рак ЖКТ/мочеполовой системы и других локализаций, за исключением рака молочной железы и рака предстательной железы.

Графики Каплана - Мейера для времени первой КП, которая возникла во время исследования

Прогрессирование заболевания и общая выживаемость при метастазах солидных опухолей в кости

Прогрессирование заболевания было аналогичным в группах препарата Іксджева® и золедронової кислоты во всех трех исследованиях и в предварительно определенном объединенном анализе трех исследований.

В исследованиях 1, 2 и 3 общая выживаемость была сопоставимой в группах препарата Иксджева® и золедроновой кислоты у пациентов с распространенными стадиями злокачественных опухолей с поражением костей: пациенты с раком молочной железы (отношение рисков [95 % ДИ] 0,95 [0,81; 1,11]), пациенты с раком предстательной железы (отношение рисков [95 % ДИ] 1,03 [0,91; 1,17]) и пациенты с другими солидными опухолями или миеломной болезнью (отношение рисков [95 % ДИ] 0,95 [0,83; 1,08]). Post-hoc анализ в исследовании 2 (пациенты с другими солидными опухолями или миеломной болезнью) определял общую выживаемость при наличии одной из 3 типов опухолей с использованием стратификации (немелкоклеточный рак легких, миеломная болезнь и другие). Общая выживаемость была длиннее в группе препарата Иксджева® при немелкоклеточном раке легких (отношение рисков [95 % ДИ] 0,79 [0,65; 0,95]; n = 702), в группе золедроновой кислоты при миеломной болезни (отношение рисков [95  % ДИ] 2,26 [1,13; 4,50]; n = 180) и аналогичной в группе препарата Иксджева® и золедроновой кислоты при других типах опухолей (отношение рисков [95 % ДИ] 1,08 (0,90; 1,30); n = 894). Это исследование не контролировалось относительно прогностических факторов и противоопухолевого лечения. В объединенном предварительно определенном анализе исследований & nbsp; 1, 2 и 3 общая выживаемость была аналогичной в группе препарата Иксджева® и золедроновой кислоты (отношение рисков [95 & nbsp; % ДИ] 0,99 [0,91; 1,07]).

Влияние на боль

Время до уменьшения боли (то есть снижение на ≥ 2 баллы от начальных значений по шкале оценки боли модифицированного короткого опросника оценки боли [BPI-SF]) был аналогичным для деносумаба и золедроновой кислоты в каждом исследовании и в интегрированных анализах. В post-hoc анализе комбинированных данных медиана времени до усиления боли (> 4 баллов усиления по шкале оценки боли) у пациентов с легкой болью или без боли на исходном уровне был больше для препарата Иксджева® по сравнению с золедроновой кислотой (198 против 143 дней) (p = 0,0002).

Клиническая эффективность у пациентов с миеломной болезнью

В международном рандомизированном (1:1) вдвойне слепом активно контролируемом исследовании препарат Иксджева® сравнивали с золедроновой кислотой у пациентов с впервые диагностированной миеломной болезнью (исследование 4).

В этом исследовании 1718 пациентов с миеломной болезнью с по меньшей мере одним костным очагом были рандомизированы для подкожного введения препарата Иксджева® в дозе 120 мг каждые 4 недели (Q4W) или внутривенного введения золедроновой кислоты в дозе 4 мг каждые 4 недели (коррекция дозы проводилась с учетом функции почек). Первичной конечной точкой исследования была демонстрация неменьшей эффективности препарата Иксджева® относительно появления первой КП по сравнению с золедроновой кислотой. К вторичным конечным точкам принадлежали более высокая эффективность по времени до первой КП, до первой и последующей КП и общая выживаемость. КП определялись следующим образом: патологический перелом (вертебральный или невертебральный), лучевая терапия костей (в т. ч. с применением радиоизотопов), хирургическое вмешательство на костях или компрессия спинного мозга.

В обеих группах исследования 54,5 % пациентов должны были пройти аутологичную трансплантацию стволовых клеток пуповинной крови (PBSC), 95,8 % использовали/ планировали использовать новый противомиеломный препарат (бортезомиб, леналидомид или талидомид) в качестве терапии первой линии, а 60,7 % уже имели КП ранее. В обеих группах количество пациентов с миеломной болезнью на стадии I, II и III по Международной системе стадирования (ISS) на момент определения диагноза составляло 32,4 %, 38,2 % и 29,3 % соответственно.

Медиана количества введенных доз составляла 16 для препарата Иксджева® и 15 - для золедроновой кислоты.

Результаты эффективности в исследовании 4 представлены на рисунке 2 и в таблице 2.

Графики Каплана - Мейера для времени до первой КП, возникшей у пациентов с впервые диагностированной миеломной болезнью

Таблица 2. Результаты эффективности для препарата Иксджева® по сравнению с золедроновой кислотой у пациентов с впервые диагностированной миеломной болезнью

НО - непригодное для оценивания

ГКЗ - гиперкальциемия при злокачественной опухоли

Клиническая эффективность и безопасность для взрослых и подростков с созревшей костной системой, которые имеют гигантоклеточную опухоль костей

Безопасность и эффективность препарата Иксджева® исследовались в двух открытых несравнительных исследованиях фазы II (исследования 5 и 6), включавших 554 пациентов, которые имели гигантоклеточные нерезектабельные опухоли костей или для которых хирургическое вмешательство связывалось с тяжелой заболеваемостью. Препарат Иксджева® вводили подкожно в дозе 120 мг каждые 4 недели с нагрузочной дозой 120 мг на 8-й и 15-й дни. После прекращения лечения препаратом Иксджева® пациенты переходили к следующей фазе продолжительностью не менее 60 месяцев по дальнейшему наблюдению состояния пациентов для оценки безопасности лекарственного средства. Возобновление лечения препаратом Іксджева® в период наблюдения для оценки безопасности разрешалось проводить тем участникам исследования, у которых наблюдалась начальный ответ на применение препарата Іксджева® (например, в случае рецидива заболевания).

Исследование 5 включало 37 взрослых пациентов с гистологически подтвержденными нерезектабельными или рецидивирующими гигантоклеточными опухолями костей. Основной конечной точкой исследования была объективная ответ у пациентов, которая определялась как элиминация гигантских клеток по крайней мере на 90 % по сравнению с исходным уровнем (или полная элиминация гигантских клеток, если их доля составляла менее 5 % опухолевых клеток), или как отсутствие прогрессирования целевого опухолевого очага, подтвержденная результатами рентгенологического исследования в случае отсутствия данных гистопатологического исследования. С 35 пациентов, включенных в анализ эффективности, 85,7 % (95 % ДИ: 69,7; 95,2) отвечали на лечение препаратом Иксджева®. Критерии ответа на лечение удовлетворяли все 20 пациентов (100 %), у которых были получены данные гистопатологического исследования. С 15 пациентов, которые остались, 10 (67 %) не показали прогрессирования целевого опухолевого очага по результатам рентгенологических исследований.

Исследование 6 включало 535 взрослых или подростков с созревшей костной системой, которые имеют гигантоклеточную опухоль костей. Возраст 28 пациентов из этой группы составлял от 12 до 17 лет. Пациенты были распределены в одну из трех когорт: в когорту 1 входили пациенты с неоперабельным заболеванием (например, крестцовые, позвоночные или множественные опухолевые очаги, в частности с метастазами в легкие); в когорту  2 входили пациенты с операбельным заболеванием, у которых запланированное хирургическое вмешательство связывалось с тяжелыми последствиями (например, резекция сустава, ампутация конечности или гемипельвэктомия); в когорту 3 входили пациенты, которые перешли в это исследование после участия в исследовании 5. Главная цель заключалась в оценке профиля безопасности деносумаба у пациентов с гигантоклеточной опухолью костей. К вторичным конечным точкам исследования относились: для когорты 1 - время до прогрессирования заболевания (по оценке исследователя); для когорты 2 - доля пациентов, которым до 6-го месяца не проводили ни одного хирургического вмешательства.

По результатам заключительного анализа данных в когорте 1 прогрессирование заболевания зафиксировано у 28 из 260 пациентов, получивших лечение (10,8 %). В когорте 2 до месяца 6 не проводили хирургическое вмешательство в 219 из 238 (92,0 % ДИ, 95 % ДИ: 87,8 %, 95,1 %) пациентов, подлежащих оценке и которым проводили лечение препаратом Иксджева®. В когорте & nbsp; 2 в 82 (34,3 & nbsp; %) из 239 & nbsp; пациентов, у которых на исходном уровне или в период участия в исследовании целевой опухолевый очаг локализовался не в легких и не в мягких тканях, хирургическое вмешательство во время исследования не проводилось. В целом полученные результаты эффективности у подростков с созревшей костной системой и взрослых были похожими.

Влияние на боль

В заключительном анализе данных в объединенной группе из 1-й и 2-й когорт сообщалось о клинически существенном уменьшении сильной боли (то есть снижение на ≥2 балла от исходного уровня) у 30,8 % пациентов группы риска (то есть у тех, кто имел худший балл по шкале сильной боли ≥2 от исходного уровня); % пациентов группы риска (то есть у тех, кто имел худший балл по шкале сильной боли ≥ 2 от исходного уровня) в течение 1 недели лечения и ≥ 50 % на 5 неделе. Это ослабление боли поддерживалось во всех последующих оценках.

Дети

Европейское агентство лекарственных средств временно воздержалось от обязательства передавать результаты исследований применения препарата Иксджева® во всех подгруппах детей для предупреждения костных событий у пациентов с метастазами в кости и в подгруппах детей в возрасте до 12 лет при лечении гигантоклеточных опухолей костей (см. раздел «Способ применения и дозы» для получения информации по применению детям).

В исследовании 6 препарат Иксджева® оценивался в подгруппе из 28 подростков (в возрасте от 13 до 17 лет) с гигантоклеточными опухолями костей с созревшей костной системой. Зрелость определялась по завершенному созреванию по меньшей мере 1 трубчатой кости (например, закрытая пластинка эпифизарного роста плечевой кости) и показателем массы тела ≥ 45 кг. У одного подростка с неоперабельным заболеванием (N = 14) произошел рецидив во время начального лечения. До месяца 6 хирургическое лечение не проходили 13 из 14 пациентов с операбельным заболеванием, у которых запланированное хирургическое вмешательство связывалось с тяжелыми последствиями.

Фармакокинетика.

Абсорбция

После подкожного введения биодоступность составляла 62 %.

Биотрансформация

Деносумаб состоит исключительно из аминокислот и углеводов, как и природный иммуноглобулин. Поэтому маловероятно, что он будет выводиться путем печеночного метаболизма. Считается, что его метаболизм и выведение происходят теми же путями, что и клиренс иммуноглобулина, приводя к распаду небольших белков до отдельных аминокислот.

Выведение

У пациентов с распространенным раком при применении многократных доз по 120 мг каждые 4 недели наблюдалось увеличение сывороточной концентрации деносумаба почти в 2 раза, а равновесное состояние достигалось через 6 месяцев, что соответствует независимой от времени фармакокинетике. У лиц с миеломной болезнью, получавших 120 мг каждые 4 недели, медианы минимальных остаточных концентраций отличались менее чем на 8 % на 6 и 12 месяцах. У пациентов с гигантоклеточными опухолями костей, которые получали 120 мг каждые 4 недели с нагрузочной дозой на 8 и 15 день, равновесные уровни достигались в течение первого месяца лечения. На 9 и 49 неделях медианы минимальных остаточных концентраций отличались менее чем на 9 %. У пациентов, которые прекратили получать 120 мг каждые 4 недели, средний период полувыведения составлял 28 дней (диапазон: 14-55 дней).

Анализ популяционной фармакокинетики не указал на клинически существенные изменения системного воздействия деносумабу в равновесном состоянии в зависимости от возраста (18-87 лет), расы/этнической группы (исследованы пациенты с темным цветом кожи, выходцы из Латинской Америки, пациенты азиатского происхождения и представители европеоидной расы), пола пациента или типов солидных опухолей или наличия у пациента миеломной болезни. Увеличение массы тела связывалось с уменьшением системного воздействия и наоборот. Изменения не считались клинически существенными, поскольку фармакодинамические эффекты на основе маркеров костного ремоделирования были соответствующими в широком диапазоне показателя массы тела.

Линейность / нелинейность

Деносумаб отражал нелинейную фармакокинетику в широком диапазоне доз, но почти дозопропорциональное увеличение влияния для доз 60 мг (или 1 мг/кг) и выше. Нелинейность, вероятнее всего, связана с важным путем выведения, опосредованным мишенью, которая насыщается, при низких концентрациях.

Почечная недостаточность

В исследованиях деносумаба у пациентов (60 мг, n = 55 и 120 мг, n = 32) без поздней стадии рака, но с различной степенью функции почек, включая пациентов на диализе, степень почечной недостаточности не влияла на фармакокинетику деносумаба; таким образом, нет необходимости в коррекции дозы при почечной недостаточности. При лечении препаратом Иксджева® мониторинг почечной функции не нужен.

Печеночная недостаточность

Не проводилось специальных исследований с участием пациентов с печеночной недостаточностью. В общем, моноклональные антитела не выводятся путем печеночного метаболизма. Не ожидается, что печеночная недостаточность будет влиять на фармакокинетику деносумаба.

Пациенты пожилого возраста

Между пациентами пожилого возраста и молодыми пациентами в целом не наблюдалось различий по безопасности или эффективности. Контролируемые клинические исследования препарата Иксджева® с участием пациентов в возрасте от 65 лет с поздними стадиями злокачественных опухолей с поражением костей обнаружили аналогичную эффективность и безопасность как у старших, так и у младших пациентов. Для пациентов пожилого возраста нет необходимости в коррекции дозы.

Дети

У подростков с созревшей костной системой (в возрасте от 12 до 17 лет) с гигантоклеточной опухолью костей, которые получали 120 мг каждые 4 недели с нагрузочной дозой на 8-й и 15-й дни, фармакокинетика деносумаба не отличалась от аналогичных показателей, полученных у взрослых пациентов с гигантоклеточной опухолью костей.

Данные доклинических исследований по безопасности.

Поскольку биологическая активность деносумабу у приматов специфическая, для оценки фармакодинамических свойств деносумабу на моделях грызунов использовались генно-модифицированные мыши (технология knockout) или другие биологические ингибиторы пути RANK/RANKL, такие как OPG-Fc и RANK-Fc.

В моделях мышей с костными метастазами эстроген рецепторпозитивного и негативного рака молочной железы, рака предстательной железы и немелкоклеточного рака легких человека OPG-Fc уменьшал остеолитические, остеобластические и остеолитические/остеобластические разрушения, задерживал формирование de novo костных метастазов и сдерживал рост опухолей в костях. Если OPG-Fc сочетался с гормональной терапией (тамоксифен) или химиотерапией (доцетаксел), отмечалось дополнительное угнетение роста костных очагов рака молочной железы, предстательной железы или рака легких соответственно. В модели мыши с индуцированной опухолью молочной железы RANK-Fc снижал опосредованную гормоном пролиферацию эпителия молочной железы и задерживал формирование опухоли.

Стандартные тесты для определения потенциала генотоксичности деносумаба не выполнялись, поскольку такие тесты не являются релевантными для этой молекулы. Однако маловероятно, что деносумаб имеет любой потенциал генотоксичности.

Канцерогенный потенциал деносумаба не оценивался в длительных исследованиях на животных.

В исследованиях токсичности однократной и многократных доз на яванских макаках дозы деносумаба, которые приводили к системному ответу и были выше в 2,7-15 раз, чем рекомендуемая доза для человека, не имели влияния на физиологию сердечно-сосудистой системы, репродуктивную функцию самцов или самок или на возникновение специфической токсичности для органов-мишеней.

В исследовании на яванских макаках, которые получали деносумаб в течение периода, эквивалентного первому триместру беременности, дозы деносумаба, которые приводили к системному ответу и были выше в 9 раз, чем рекомендуемая доза для человека, не вызывали токсического действия на мать или плод в течение периода, эквивалентного первому триместру беременности, хотя лимфатические узлы плода не исследовались.

В другом исследовании на яванских макаках, которые получали деносумаб в течение беременности с системным воздействием, в 12 раз выше, чем доза для человека, отмечали увеличение мертворождений и постнатальной смертности; патологический рост костей, который приводил к уменьшению прочности костей, снижен гемопоэз и неправильный прикус; отсутствие периферических лимфоузлов; замедление неонатального роста. Максимальная доза, которая не приводила к возникновению наблюдаемых нежелательных эффектов не была установлена. Через 6 месяцев после рождения изменения, связанные с костями, показали возвращение к норме, не отмечалось влияния на прорезывание зубов. Однако влияние на лимфатические узлы и прикус остался, а у одного животного наблюдалась минимальная или средняя минерализация многочисленных тканей (связь с лечением не очевидна). Не было доказательств вреда для матери до родов; нежелательные реакции у матери нечасто возникали во время родов. Развитие молочной железы матери было нормальным.

В доклинических исследованиях качества костей на обезьянах при длительном лечении деносумабом замедление ремоделирования связывалось с улучшением прочности костей и нормальными гистологическими параметрами костей.

У самцов мышей, которые путем генной модификации имели экспрессию huRANKL (технология knock-in mice) и подвергались транскортикальному перелому, деносумаб задерживал организацию хрящевой ткани и ремоделирование костного мозоля по сравнению с контролем, но биохимическая прочность не испытывала нежелательного влияния.

В доклинических исследованиях мыши с заблокированным геном RANK или RANKL не имели лактации в связи с угнетением созревания молочных желез (лобуло-альвеолярное развитие желез во время беременности) и демонстрировали нарушение образования лимфоузлов. Новорожденные мыши с заблокированным геном RANK/RANKL демонстрировали уменьшение массы тела, ослабление роста костной ткани, нарушение зон роста и отсутствие прорезывания зубов. Ослабление роста костной ткани, нарушение зон роста и отсутствие прорезывания зубов также отмечались в исследованиях на новорожденных крысах, которым вводили ингибиторы RANKL, и эти изменения были частично обратимыми после отмены ингибитора RANKL. У приматов подросткового возраста, получавших деносумаб в дозе, в 2,7 и 15 раз (доза 10 и 50 мг/кг) выше клинической дозы, были патологически изменены зоны роста. Таким образом, лечение деносумабом может нарушать рост костной ткани у детей с открытыми зонами роста и может подавлять прорезывание зубов.

Показания к применению

Предупреждение костных событий (патологический перелом, облучение костей, компрессия спинного мозга или хирургическое вмешательство на костях) у взрослых пациентов с поздней стадией злокачественных опухолей, которые поражают кости (см. подраздел «Фармакодинамика»).

Лечение взрослых и подростков с созревшей костной системой, которые имеют гигантоклеточную опухоль костей, которая не может быть удалена или если хирургическая резекция, скорее всего, приведет к тяжелым последствиям.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому вспомогательному веществу, указанных в разделе «Состав».

Нелеченная гипокальциемия тяжелой степени (см. раздел «Особенности применения»).

Поражения после стоматологических или хирургических вмешательств в ротовой полости, которые не заживают.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия

Исследования взаимодействия не проводились. В клинических исследованиях препарат Иксджева® применялся в комбинации со стандартной противоопухолевой терапией и в случае предварительного лечения бифосфонатами. Не было клинически значимых изменений минимальной сывороточной концентрации и фармакодинамики деносумабу (N-телопептид мочи с поправкой на креатинин, uNTx/Cr) при одновременном применении химиотерапии и/или гормональной терапии или при предыдущем внутривенном введении бифосфоната.

Особенности по применению

Добавление кальция и витамина D. Добавление кальция и витамина D необходимо для всех пациентов, за исключением пациентов с гиперкальциемией (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Гипокальциемия. Существующую гипокальциемию необходимо корректировать до начала лечения препаратом Иксджева®. Гипокальциемия может возникнуть в любое время в течение лечения препаратом Иксджева®. Мониторинг уровней кальция следует проводить перед введением начальной дозы препарата Іксджева®, в течение двух недель после введения начальной дозы, если возникают симптомы с подозрением на гипокальциемию (см. раздел «Побочные реакции» для ознакомления с симптомами). Необходимо рассмотреть дополнительный мониторинг уровня кальция во время лечения у пациентов с факторами риска появления гипокальциемии или в других случаях в зависимости от клинического состояния пациента.

Пациенты должны сообщать о симптомах, указывающих на гипокальциемию. Если гипокальциемия возникает во время лечения препаратом Иксджева®, может возникнуть потребность в дополнительном применении кальциевых добавок и дополнительном мониторинге уровней кальция.

В период послерегистрационного применения сообщалось о тяжелой симптоматической гипокальциемии (включая летальные случаи) (см. раздел «Побочные реакции»), при этом большинство случаев возникали в течение первых недель от начала лечения, но могли возникать и позже.

Почечная недостаточность. Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин) или пациенты на диализе относятся к группе риска развития гипокальциемии. Риск развития гипокальциемии и сопутствующего подъема уровня паратиреоидного гормона увеличивается с увеличением степени почечной недостаточности. Постоянный мониторинг уровней кальция особенно важен для этих пациентов.

Остеонекроз челюсти (ОНЩ). У пациентов, получавших препарат Іксджева®, часто сообщалось о возникновении ОНЩ (см. раздел «Побочные реакции»).

Начало лечения/ новый курс лечения должен быть отложен у пациентов с незаживающими открытыми поражениями мягких тканей в ротовой полости. Рекомендуется стоматологический осмотр с соответствующим профилактическим стоматологическим лечением и индивидуальная оценка соотношения польза/риск перед началом применения деносумаба.

При оценке риска развития ОНЩ у пациента следует иметь в виду следующие факторы риска:

эффективность лекарственного средства, вызывающего торможение костной резорбции (более высокий риск в случае применения сильнодействующих лекарственных средств), путь введения (более высокий риск в случае парентерального введения) и суммарная доза лекарственных средств, которые применяли для торможения костной резорбции;

рак, сопутствующие заболевания (например анемия, коагулопатия, инфекция), табакокурение;

сопутствующая терапия: кортикостероиды, химиотерапия, ингибиторы ангиогенеза, лучевая терапия головы и шеи;

плохая гигиена ротовой полости, заболевания пародонта, плохо прилегающие зубные протезы, наличие стоматологического заболевания, инвазивное стоматологическое вмешательство (например удаление зуба).

Все пациенты должны поддерживать достаточную гигиену ротовой полости, проходить периодические стоматологические осмотры и немедленно сообщать о любых симптомах со стороны ротовой полости, таких как подвижность зубов, боль или отек, язвы, которые не заживают или прорываются, во время лечения деносумабом. Во время лечения инвазивные стоматологические процедуры нужно проводить только после тщательного рассмотрения, таких процедур следует избегать непосредственно перед началом введения препарата Іксджева®.

План ведения отдельных пациентов, у которых развились ОНЩ, должен быть разработан в тесном сотрудничестве лечащим врачом и стоматологом или челюстно-лицевым хирургом, который имеет опыт лечения ОНЩ. Временное прекращение лечения препаратом Іксджева® необходимо рассматривать до момента завершения болезни и в случае возможности уменьшать провоцирующие факторы.

Остеонекроз наружного слухового прохода. В случае применения деносумаба сообщалось об остеонекрозе наружного слухового прохода. Возможными факторами риска этого воспаления являются использование стероидов и химиотерапия, а также локальные факторы риска, такие как инфекции и травмы. Вероятность остеонекроза наружного слухового прохода следует учитывать у пациентов, получающих деносумаб и имеющих симптомы со стороны органов слуха, в т.ч. хронические инфекции уха.

Атипичные переломы бедра. Об атипичных переломах бедра сообщалось у пациентов, получавших деносумаб (см. раздел «Побочные реакции»). Атипичные переломы бедра могут возникать при незначительной травме или при ее отсутствии в субтрохантерной или диафизарной области бедра. Специ