Ко-амлесса таблетки 8мг/2,5мг/10мг блистер №30

Инструкция Ко-амлесса таблетки 8мг/2,5мг/10мг блистер №30

Состав

действующие вещества:периндоприла терт-бутиламин, индапамид, амлодипин;

1 таблетка содержит: 2 мг периндоприла терт-бутиламина, 0,625 мг индапамида и 5 мг амлодипина (в виде амлодипина бесилата) или

4 мг периндоприла терт-бутиламина, 1,25 мг индапамида и 5 мг амлодипина (в виде амлодипина бесилата), или

4 мг периндоприла терт-бутиламина, 1,25 мг индапамида и 10 мг амлодипина (в виде амлодипина бесилата), или

8 мг периндоприла терт-бутиламина, 2,5 мг индапамида и 5 мг амлодипина (в виде амлодипина бесилата), или

8 мг периндоприла терт-бутиламина, 2,5 мг индапамида и 10 мг амлодипина (в виде амлодипина бесилата);

вспомогательные вещества:

целлюлоза микрокристаллическая; кальция хлорид, гексагидрат; крахмал прежелатинизированный; натрия крахмалгликолят (тип A); натрия гидрокарбонат; кремния диоксид коллоидный водный; магния стеарат.

Лекарственная форма

Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

2 мг/0,625 мг/5 мг: от белого до почти белого цвета, овальные, двояковыпуклые таблетки с риской с одной стороны;

4 мг/1,25 мг/5 мг: от белого до почти белого цвета, круглые, слегка двояковыпуклые таблетки со скошенными краями;

4 мг/1,25 мг/10 мг: от белого до почти белого цвета, овальные, двояковыпуклые таблетки с риской с одной стороны.

8 мг/2,5 мг/5 мг: от белого до почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые таблетки со скошенными краями;

8 мг/2,5 мг/10 мг: от белого до почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые таблетки со скошенными краями, с риской с одной стороны.

Фармакотерапевтическая группа

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), другие комбинации. Периндоприл, индапамид и амлодипин. Код АТХ С09В Х01.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Ко-Амлесса-это комбинация трех антигипертензивных компонентов, механизм действия которых дополняет друг друга для контроля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией. Периндоприла терт-бутиламин - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, индапамид - сульфонамидный диуретик, амлодипин - антагонист ионов кальция.

Фармакологическое действие препарата Ко-Амлесса обусловлено свойствами каждого из компонентов в отдельности. Кроме того, комбинация периндоприл/индапамид имеет аддитивное синергическое действие антигипертензивных эффектов двух компонентов.

Механизм действия

Периндоприл

Периндоприл - ингибитор АПФ, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II (сосудосуживающую субстанцию), дополнительно стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и распад брадикинина (вазодилататорной субстанции) до неактивных гептапептидов. Вследствие ингибирования АПФ происходит: снижение секреции альдостерона; повышение активности ренина в плазме крови, тогда как альдостерон не оказывает негативного влияния; уменьшение общего периферического сопротивления сосудов благодаря преимущественному влиянию на сосуды мышц и почек, при этом не наблюдается задержки воды и солей или рефлекторной тахикардии, даже в случае длительного лечения.

Периндоприл снижает артериальное давление также у пациентов с нормальным и низким уровнем ренина в плазме крови.

Периндоприл действует через свой активный метаболит периндоприлат. Другие метаболиты неактивны.

Периндоприл уменьшает работу сердца через: вазодилататорное действие на вены (возможно, из-за изменений в метаболизме простагландинов) - уменьшение предварительной нагрузки на сердце; снижение общего сопротивления периферических сосудов - уменьшение постнагрузки на сердце.

Исследования, проведенные с участием пациентов с сердечной недостаточностью, доказали, что применение периндоприла приводит к: снижению давления наполнения левого и правого желудочков; снижению общего сопротивления периферических сосудов; увеличению сердечного выброса и улучшению сердечного индекса; увеличению регионального кровообращения в мышцах.

Кроме того, значительно улучшаются показатели тестов с физической нагрузкой.

Индапамид

Индапамид является сульфонамидным производным веществом с индоловым кольцом, родственный фармакологически с тиазидными диуретиками. Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте почек. Это повышает экскрецию натрия и хлоридов в мочу и в меньшей степени - экскрецию калия и магния, повышая таким образом диурез. Этот механизм обеспечивает антигипертензивное действие.

Амлодипин

Амлодипин является антагонистом ионов кальция, и блокирует трансмембранный поток ионов кальция к клеткам гладких мышц миокарда и сосудов.

Фармакодинамические эффекты

Периндоприл/индапамид

Комбинация периндоприла/индапамида снижает систолическое и диастолическое давление у пациентов любого возраста с артериальной гипертензией, находящихся как в положении лежа, так и стоя. Антигипертензивное действие препарата является дозозависимым. В ходе клинических исследований доказано, что одновременное назначение периндоприла и индапамида вызывает антигипертензивное действие синергического происхождения, которое является результатом отдельных эффектов составляющих препарата.

Периндоприл

Периндоприл эффективно снижает артериальное давление при артериальной гипертензии любой степени: легкой, умеренной и тяжелой. Снижение систолического и диастолического артериального давления наблюдается как в положении лежа, так и стоя. Максимальный антигипертензивный эффект развивается через 4-6 часов после приема однократной дозы и сохраняется более суток. Периндоприл имеет высокий уровень окончательного блокирования ингибитора АПФ (примерно 80 %) через 24 часа после применения.

У пациентов, которые ответили на лечение, нормализация артериального давления происходит в течение месяца и сохраняется без возникновения тахифилаксии.

Прекращение терапии не сопровождается эффектом отмены.

Периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами, восстанавливает эластичность крупных артерий, корректирует гистоморфометрические изменения в резистентности артерий и уменьшает гипертрофию левого желудочка. Вследствие добавления в случае необходимости тиазидного диуретика развивается дополнительный синергизм.

Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика снижает риск возникновения гипокалиемии, что может возникнуть при назначении диуретика в качестве монотерапии.

Индапамид

Антигипертензивное действие индапамида в качестве монотерапии длится 24 часа. Этот эффект проявляется в дозах, в которых диуретические свойства являются минимальными.

Антигипертензивное действие индапамида связано с улучшением эластичности артерий и уменьшением резистентности артериол и общего периферического сопротивления сосудов.

Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.

При превышении рекомендуемой дозы терапевтический эффект тиазидных и тиазидоподобных диуретиков не увеличивается, тогда как количество нежелательных эффектов возрастает. Если лечение недостаточно эффективно, повышать дозу не рекомендуется.

Более того, как показано в ходе исследований различной продолжительности (короткой, средней и длинной) с участием пациентов с артериальной гипертензией, индапамид: не влияет на метаболизм липидов (триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности); не влияет на метаболизм углеводов, даже у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом.

Амлодипин

Механизм антигипертензивного эффекта амлодипина обусловлен прямым релаксирующим действием на гладкую мускулатуру сосудов. Точный механизм, с помощью которого амлодипин уменьшает проявления стенокардии, полностью не определен, но известно, что препарат способствует снижению общей ишемии нагрузки благодаря таким действиям:

- амлодипин расширяет периферические артериолы и, таким образом, снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузка); поскольку частота сердечных сокращений не изменяется, уменьшение нагрузки на сердце уменьшает потребление энергии миокардом и его потребность в кислороде;

- амлодипин частично способствует расширению главных коронарных артерий и артериол как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах миокарда; такая дилатация увеличивает поступление кислорода к миокарду у пациентов со стенокардией Принцметала.

У пациентов с артериальной гипертензией прием амлодипина 1 раз в сутки обеспечивает клинически выраженное снижение артериального давления в течение 24 часов как в положении лежа, так и стоя.

У пациентов со стенокардией прием амлодипина 1 раз в сутки удлиняет общее активное время, время до начала стенокардии и время до депрессии 1 мм ST-сегмента. Амлодипин снижает частоту стенокардии и уменьшает необходимость приема таблеток нитроглицерина.

С назначением амлодипина не связаны негативные метаболические проявления или изменения уровня липидов в плазме крови, поэтому его можно применять пациентам с астмой, сахарным диабетом и подагрой.

Клиническая эффективность и безопасность.

Исследований препарата Ко-Амлесса по заболеваемости и смертности не проводили. Периндоприл

Сопутствующее применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II было исследовано в двух широкомасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях [ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone и Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)].

ONTARGET - исследование с участием пациентов с сердечно-сосудистым или цереброваскулярным заболеванием в анамнезе или сахарным диабетом II типа, сопровождающимся признаками поражения органа-мишени. VA NEPHRON-D-исследование с участием пациентов с сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией.

Исследования не выявили значимого благоприятного влияния для пациентов с заболеваниями почек и/или сердечно-сосудистой системы и на летальность от них, тогда как по сравнению с монотерапией отмечался повышенный риск развития гиперкалиемии, острого поражения почек и/или гипотонии. Учитывая сходство фармакодинамических свойств, эти результаты также применимы для других ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Сопутствующее применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II противопоказано пациентам с диабетической нефропатией.

ALTITUDE (исследование алискирена при диабете II типа с использованием конечных точек сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и заболевания почек) - исследование преимуществ лечения при добавлении алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или блокатором рецептора ангиотензина II пациентов с сахарным диабетом II типа и/или хроническим заболеванием почек, ССЗ. Исследование было прекращено досрочно в связи с повышенным риском нежелательных последствий. Смертность от ССЗ, случаи возникновения инсульта, а также сообщения о нежелательных явлениях и серьезных осложнениях (гиперкалиемия, артериальная гипотензия или нарушение функции почек) были наиболее частыми в группе, принимавшей алискирен, по сравнению с группой плацебо.

Периндоприл / индапамид

PICXEL - мультицентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование, в котором оценивали влияние комбинации периндоприла и индапамида на гипертрофию левого желудочка по сравнению с эналаприлом в монотерапии (по результатам эхокардиографии).

В ходе исследования PICXEL пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка (с индексом массы левого желудочка > 120 г/м2 у мужчин и > 100 г/м2 у женщин) были рандомизированы на две группы: часть пациентов принимала 2 мг периндоприла тертбутиламина/0,625 мг индапамида, другие - 10 мг эналаприла 1 раз в сутки в течение года. Дозы были адаптированы в соответствии с показателями АД: дозу периндоприла тертбутиламина увеличивали до 8 мг, индапамида - до 2,5 мг, эналаприла - до 40 мг 1 раз в сутки. Препараты в стартовой дозе продолжили принимать 34 % пациентов в группе периндоприла/индапамида (2 мг периндоприла и 0,625 мг индапамида) и 20 % в группе эналаприла (10 мг).

В конце лечения индекс массы левого желудочка уменьшился достоверно в большей степени у пациентов, получавших периндоприл/индапамид (-10,1 г/м²), чем в группе эналаприла (-1,1 г/м²). Разница между двумя группами составила -8,3 (95 % доверительный интервал [ДИ] от -11,5 до -5,0, p < 0,0001).

Наилучший эффект по снижению индекса массы левого желудочка был достигнут при приеме периндоприла/индапамида.

Артериальное давление более эффективно уменьшилось в группе периндоприла/индапамида: разница среднего снижения АД между двумя группами пациентов составила -5,8 мм рт. ст. (95 % ДИ от -7,9 до -3,7, p < 0,0001) для САД и -2,3 мм рт. ст. (95 % ДИ от -3,6 до -0,9, p = 0,0004) для ДАД с преимуществом для пациентов из группы периндоприла/индапамида.

ADVANCE - международное мультицентровое рандомизированное исследование с бифакториальным (2×2) дизайном, направленное на определение преимуществ снижения артериального давления фиксированной комбинацией периндоприл/индапамид по сравнению с плацебо на фоне текущей стандартной терапии [двойное слепое сравнение (проспективное рандомизированное открытое исследование с определением слепым методом)] относительно влияния на основные макро- и микрососудистые явления у пациентов с диабетом ІІ типа. Первичная конечная точка состояла из основных макроваскулярных (кардиоваскулярная смерть, нелетальный инфаркт миокарда, нелетальный инсульт) и микроваскулярных явлений (новые случаи или усиление нефропатии, ретинопатии). В исследование было включено 11 140 пациентов с диабетом II типа. Среди них 83 % пациентов имели артериальную гипертензию, 32 % и 10 % пациентов имели в анамнезе микро - и макроваскулярные заболевания соответственно, 27 % имели микроальбуминурию. Сопутствующая терапия включала препараты для снижения артериального давления (75 %), для снижения липидов (35 %, главным образом статины - 28 %), аспирин или другие антитромбоцитарные препараты (47 %).

Лечение в течение 4,3 года комбинацией периндоприл/индапамид способствовало достоверному снижению на 9 % относительного риска показателей первичной конечной точки (95 % доверительный интервал (ДИ) [0,828; 0,996], р = 0,041). Преимущества лечения периндоприлом/индапамидом по сравнению с группой плацебо были обусловлены: достоверным снижением относительного риска общей смертности на 14 % (95 % ДИ [0,75; 0,98], р = 0,025); достоверным снижением относительного риска кардиоваскулярной смертности на 18 % (95 % ДИ [0,68; 0,98], р = 0,027); достоверным снижением относительного риска всех почечных событий на 21 % (95 % ДИ [0,74; 0,86], р < 0,001).

В подгруппе пациентов с артериальной гипертензией, принимавших периндоприл/индапамид отмечалось достоверное снижение относительного риска основных макро- и микрососудистых событий на 9% (95% ДИ [0,82; 1,00], р = 0,052) по сравнению с группой плацебо. В подгруппе среди пациентов, принимавших периндоприл/индапамид, по сравнению с группой плацебо также отмечалось: достоверное снижение относительного риска общей смертности на 16 % (95 % ДИ [0,73; 0,97], р = 0,019); достоверное снижение относительного риска кардиоваскулярной смертности на 20 % (95 % ДИ [0,66; 0,97], р = 0,023); достоверное снижение относительного риска всех почечных событий на 20 % (95 % ДИ [0,73; 0,87], р < 0,001).

Преимущества лечения снижения артериального давления были независимыми от тех, которые наблюдались при интенсивном контроле глюкозы.

Амлодипин

Было проведено рандомизированное двойное слепое клиническое исследование по заболеваемости и смертности "Клиническое испытание для профилактики инфаркта миокарда с артериальным давлением и снижением липидов" (ALLHAT) для сравнения более новых методов лечения: амлодипина 2,5-10 мг/сут (блокатор кальциевых каналов) или лизиноприла 10-40 мг/сут (ингибитор АПФ) в качестве терапии первой линии по сравнению с лечением тиазидовым диуретиком хлороталидоном 12,5-25 мг/сут при легкой и умеренной гипертонии.

В общем 33357 пациентов с гипертонической болезнью в возрасте от 55 лет рандомизировали и наблюдали в среднем в течение 4,9 года. Пациенты имели, по крайней мере, один дополнительный фактор риска ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда или инсульт (> 6 месяцев до включения в исследование) или подтвержденные другие атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (в целом 51, 5 %), диабет 2 типа (36,1 %), холестерин-ЛПВП <35 мг/дл или < 0,906 ммоль/л (11,6 %), гипертрофия левого желудочка, диагностированная с помощью электрокардиограммы или эхокардиографии (20,9 %), курение (21, 9 %).

Первичная конечная точка состояла из смертельной ишемической болезни сердца или нелетального инфаркта миокарда. Первичная конечная точка достоверно не отличалась между терапиями на основе амлодипина и хлороталидона: относительный риск (ОР) 0,98, 95% ДИ (0,90-1,07), р = 0,65. Среди вторичных конечных точек частота сердечной недостаточности (часть составного комбинированного сердечно-сосудистого показателя) была значительно выше в группе амлодипина по сравнению с группой хлороталидона (10,2% против 7,7%, ОР 1,38, 95% ДИ [1,25]. -1,52], <0,001). Тем не менее, не было существенной разницы между амлодипином и хлороталидоном при лечении любой причины смерти: ОР 0,96, 95% ДИ [0,89 1,02], р=0,20.

Применение у детей

Нет данных по применению препарата Ко-Амлесса детям (см. раздел "Способ применения и дозы").

Фармакокинетика.

Ко-Амлесса

Назначение периндоприла/индапамида и амлодипина в фиксированной комбинации не изменяет их фармакокинетических свойств по сравнению с применением монопрепаратов.

Периндоприл

После перорального применения абсорбция периндоприла возникает быстро, а пиковая концентрация достигается в течение 1 часа. Период полувыведения из плазмы периндоприла равен 1 часу. Поскольку прием пищи уменьшает превращение в периндоприлат, следовательно биодоступность, периндоприл следует применять перорально в одной суточной дозе утром перед приемом пищи.

Распределение

Объем распределения свободного периндоприла составляет примерно 0,2 л/кг. Связывание белков периндоприла с белками плазмы крови составляет 20%, особенно с АПФ, но зависит от концентрации.

Метаболизм

Периндоприл является пролекарством. 27% от общего количества всосавшегося периндоприла превращается в активный метаболит периндоприлат. Кроме этого, образуется еще пять неактивных метаболитов. Максимальная концентрация периндоприлата в плазме крови достигается в течение 3-4 часов.

Выведение

Периндоприлат выводится с мочой, а период полувыведения несвязанной фракции составляет примерно 17 часов, обусловливая стабильное состояние в течение 4 дней.

Линейность / нелинейность

Была продемонстрирована линейная взаимосвязь между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

У лиц пожилого возраста и пациентов с сердечной или почечной недостаточностью снижается выведение периндоприлату.

Пациенты с нарушениями функции почек

При нарушении функции почек рекомендуется изменять дозу в зависимости от степени нарушения (клиренса креатинина).

Пациенты, подлежащие диализу

Периндоприлат выводится из кровообращения путем диализа, его клиренс составляет 70 мл/мин.

Пациенты с циррозом печени

При циррозе печени изменяется кинетика периндоприла, при этом печеночный клиренс начальной молекулы уменьшается наполовину, однако количество образованного периндоприлату не меняется, поэтому при этом заболевании дозу лекарственного средства можно не менять (см. разделы "Способ применения и дозы" и "Особенности применения").

Индапамид

Абсорбция и распределение

Индапамид быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно через 1 час после перорального приема. Связывание с протеинами плазмы крови - 79%.

Биотрансформация и выведение

Период полувыведения составляет от 14 до 24 часов (в среднем - 18 часов). Повторный прием не вызывает кумуляции.

Индапамид выводится главным образом с мочой (70 % дозы) и фекалиями (22 %) в виде неактивных метаболитов.

Особые группы пациентов

Пациенты с нарушениями функции почек

У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетические параметры не изменяются.

Амлодипин

Абсорбция и биодоступность

При применении терапевтических доз перорально амлодипин хорошо всасывается и достигает максимальной концентрации в крови через 6-12 часов после приема. Абсолютная биодоступность составляет от 64 до 80 %. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.

Распределение

Объем распределения составляет примерно 21 л/кг. Исследованиях in vitro продемонстрировали, что около 97,5% циркулирующего в крови амлодипина связывается с белками плазмы.

Биотрансформация

Амлодипин главным образом метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, 60% введенной дозы выводится с мочой, а 10% - в неизмененном виде.

Выведение

Период полувыведения амлодипина из плазмы крови составляет примерно 35-50 часов, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Время достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме крови у пациентов пожилого возраста и младших пациентов одинаковое. У пациентов пожилого возраста отмечается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению показателя AUC и периода полувыведения. Повышение показателя AUC и времени полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовало возрастным особенностям пациентов.

Пациенты с нарушениями функции почек

Фармакокинетика амлодипина не изменяется у пациентов с почечной недостаточностью.

Пациенты с нарушениями функции печени

Существует очень ограниченное количество клинических данных о назначении амлодипина пациентам с нарушениями функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижается, это приводит к удлинению периода полувыведения и повышению показателя AUC примерно на 40-60 %.

Показания

Ко-Амлесса предназначена для лечения артериальной гипертензии пациентам, которым необходимо лечение периндоприлом, индапамидом и амлодипином в дозах, имеющихся в фиксированной комбинации.

Противопоказания

- Повышенная чувствительность к периндоприлу или к любому другому ингибитору АПФ, к индапамиду или любых других сульфаниламидов, к амлодипину или дигидропиридина и к любому из вспомогательных веществ;

- ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе, связанный с предыдущим лечением ингибиторами АПФ;

- врожденный или идиопатический ангионевротический отек;

- печеночная энцефалопатия;

- тяжелое нарушение функции печени;

- гипокалиемия;

- тяжелая артериальная гипотензия;

- шок, включая кардиогенный шок;

- обструкция выхода из левого желудочка (например стеноз аорты тяжелой степени);

- сердечная недостаточность с нестабильной гемодинамикой после острого инфаркта миокарда;

- нелеченная декомпенсированная сердечная недостаточность;

- одновременное назначение с препаратами, содержащими действующее вещество алискирен, пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2) (см. разделы "Особенности применения" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий");

- применение пациентам, находящимся на гемодиализе;

- почечная недостаточность тяжелой степени (клиренс креатинина < 30 мл/мин);

- почечная недостаточность умеренной степени (клиренс креатинина <60 мл/мин) при приеме препарата Ко-Амлесса, содержащего комбинацию действующих веществ в дозах 8 мг/2,5 мг/5 мг или 8 мг/2,5 мг/10 мг;

- беременность или период планирования беременности;

- период кормления грудью;

- детский возраст;

- одновременное применение с терапией сакубитрилом/валсартаном - из-за повышенного риска ангионевротического отека. Лекарственное средство не следует применять в течение 36 часов после последнего приема сакубитрила/валсартана или после перехода с него на другой препарат, содержащий ингибитор неприлизина (см. разделы "особенности применения" и "взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий");

- экстракорпоральные методы лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий");

- значительный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки (см. раздел "Особенности применения").

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Лекарственные средства вызывающие гиперкалиемию

Некоторые лекарственные средства или терапевтические классы лекарственных средств могут вызывать гиперкалиемию, а именно: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), гепарины, иммуносупрессоры, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм. Одновременный прием указанных лекарственных средств повышает риск возникновения гиперкалиемии.

Одновременное применение противопоказано (см. раздел "Противопоказания").

Алискирен

У пациентов, больных сахарным диабетом, или пациентов с нарушенной функцией почек риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек и кардиоваскулярной заболеваемости и смертности повышается (см. раздел "Особенности применения").

Экстракорпоральные методы лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такими как высокопроточные мембраны для диализа или гемофильтрации (например, полиакриловые мембраны) и для афереза липопротеинов низкой плотности с декстрансульфатом, - повышается риск возникновения тяжелых анафилактоидных реакций (см. раздел "Противопоказания"). В случае необходимости такого лечения следует рассмотреть возможность использования диализной мембраны другого типа или применения другого класса антигипертензивных препаратов.

Сакубитрил / валсартан

Одновременное применение периндоприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку повышает риск развития ангионевротического отека. Начинать применение сакубитрила/валсартана следует не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы периндоприла. Терапию периндоприлом следует начинать не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы "Противопоказания" и "Особенности применения").

Одновременное применение не рекомендовано

Периндоприл / индапамид

Литий

Сообщалось об обратимом увеличении концентрации лития в сыворотке крови и рост его токсичности при одновременном приеме лития и ингибиторов АПФ. Одновременный прием периндоприла вместе с индапамидом и препаратами лития не рекомендуется. Однако если доказана необходимость такой комбинации, следует тщательно контролировать уровень концентрации лития в сыворотке крови (см. раздел "Особенности применения").

Периндоприл

Одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина

Данные клинических исследований свидетельствуют, что двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы (РААС) путем одновременного приема ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с более высокой частотой побочных реакций, таких как гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (включая острую почечную недостаточность), по сравнению с применением одного препарата, влияющего на РААС (см. разделы "Фармакодинамика", "Противопоказания "и "Особенности применения").

Калийсберегающие диуретики, пищевые добавки, содержащие калий, или заменители соли с калием

Хотя калий в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, у некоторых пациентов, получавших периндоприл, может наблюдаться гиперкалиемия. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), добавки с калием или соли, содержащие калий, могут привести к значительному увеличению уровня калия в сыворотке крови. Следует также быть осторожными при одновременном применении периндоприла с другими средствами, которые повышают уровень калия в сыворотке крови, такими как триметоприм и котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), поскольку, как известно, триметоприм действует как калийсберегающий мочегонный диуретик амилорид. Поэтому указанные препараты не рекомендованы для одновременного применения с периндоприлом (см. раздел "Особенности применения"). Однако если одновременное назначение этих веществ необходимо, их следует применять с осторожностью и проводить частый контроль уровня калия в плазме крови и электрокардиограммы. Относительно применения спиронолактона при сердечной недостаточности см. "Одновременное применение, требующее особого внимания".

Котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)

У пациентов, которые одновременно применяют котримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), повышается риск возникновения гиперкалиемии (см. раздел "Особенности применения").

Эстрамустин: повышение риска возникновения побочных реакций, таких как ангионевротический отек (ангиоэдема).

Сопутствующее применение, требующее особого наблюдения

Периндоприл/индапамид/амлодипин

Баклофен усиливает антигипертензивный эффект. Необходимо контролировать артериальное давление и функцию почек, при необходимости провести коррекцию дозы.

Периндоприл/индапамид

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в том числе большие дозы салицилатов

Когда ингибиторы АПФ назначают одновременно с НПВС, такими как ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы циклооксигеназы ЦОГ-2 и неселективные НПВС, возможно ослабление антигипертензивного эффекта. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВС усиливает риск ухудшения функции почек, включая острую почечную недостаточность, и повышение уровня калия в крови, особенно у пациентов с уже установленным нарушением функции почек. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. У последних необходимо восстановить водный баланс и рассмотреть целесообразность контроля функции почек после начала комбинированной терапии и при дальнейшем лечении.

Периндоприл

Противодиабетические средства (инсулин, пероральные сахароснижающие средства)

Эпидемиологические исследования предполагают, что одновременное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических средств (инсулин, пероральные сахароснижающие средства) может привести к усилению сахароснижающего эффекта с риском развития гипогликемии. Чаще всего этот феномен может возникать в первые недели комбинированного лечения и в случае почечной недостаточности.

Некалийсберегающие диуретики или диуретики, которые не сохраняют калий

У пациентов, принимающих диуретики, и особенно у тех, у кого нарушен водно-электролитный обмен, возможно чрезмерное снижение артериального давления после начала лечения ингибитором АПФ. Вероятность развития гипотензивного эффекта снижается благодаря отмене диуретика, повышению объема циркулирующей крови (ОЦК), потреблению соли перед началом терапии периндоприлом, которую следует начинать с низких доз с постепенным повышением.

При артериальной гипертензии, когда предварительно назначенный диуретик мог вызвать недостаточность воды/электролитов, его необходимо отменить перед началом лечения ингибитором АПФ (в таких случаях прием диуретика может быть возобновлен со временем) или назначить ингибитор АПФ в низкой дозе с постепенным ее повышением.

При застойной сердечной недостаточности на фоне приема диуретикаприйомінгібітору АПФ следует начинать с минимальной дозы, возможно после снижения дозы некалийсберегающего диуретика. В любом случае необходимо контролировать функцию почек (уровень креатинина) в течение первых недель лечения ингибитором АПФ.

Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон)

Одновременное применение эплеренона или спиронолактона в дозах от 12,5 мг до 50 мг в день с низкими дозами ингибитора АПФ: в случае несоблюдения рекомендаций по назначению такой комбинации существует риск возникновения гиперкалиемии (возможно летальной) при лечении пациентов с сердечной недостаточностью II-IV класса по классификации NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) и фракцией выброса <40%, которые ранее лечились ингибитором АПФ и петлевым диуретиком. Перед назначением такой комбинации следует убедиться в отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности. Рекомендован тщательный мониторинг калиемии и креатининемии еженедельно во время первого месяца лечения и ежемесячно в дальнейшем.

Циклоспорин

При одновременном применении ингибиторов АПФ с циклоспорином повышается риск возникновения гиперкалиемии. Рекомендуется контроль уровня калия в сыворотке крови.

Гепарин

При одновременном применении ингибиторов АПФ с гепарином повышается риск возникновения гиперкалиемии. Рекомендуется контроль уровня калия в сыворотке крови.

Индапамид

Из-за риска возникновения гипокалиемии индапамид следует назначать с осторожностью в комбинации с препаратами, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии типа "пируэт" (torsades de pointes), такими как:

- антиаритмические препараты класса ІА (квинидин, гидроквинидин, дизопирамид);

- антиаритмические препараты класса III (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид, бретилиум);

- некоторые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульпирид, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), другие нейролептики (пимозид);

- другие препараты, такие как бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин внутривенно, галофантрин, мизоластин, пентамидин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, винкамин внутривенно, метадон, астемизол, терфенадин.

Следует предотвращать снижение уровня калия в плазме крови и в случае необходимости его корректировать, контролировать QT-интервал.

Препараты, которые снижают уровень калия (амфотерицин В (внутривенно), глюко- и минералокортикоиды (системного действия), тетракозактид, слабительные препараты (стимулируют перистальтику) повышают риск снижения калия в сыворотке (аддитивный эффект). Необходимо контролировать содержание калия в плазме крови и корректировать его при необходимости, в частности при одновременном применении с сердечными гликозидами. Рекомендуется применять слабительные препараты, которые не стимулируют перистальтику.

Сердечные гликозиды

Низкие уровни калия усиливают токсические эффекты сердечных гликозидов. Поэтому необходимо проводить мониторинг уровня калия в плазме крови и ЭКГ-контроль, а также в случае необходимости пересмотреть терапию.

Аллопуринол

Одновременное применение с индапамидом повышает риск возникновения реакций гиперчувствительности к аллопуринолу .

Одновременное применение, относительно которого есть предостережения

Периндоприл / индапамид / амлодипин

Имипраминоподобные (трициклические) антидепрессанты, нейролептики повышают антигипертензивное действие и риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

Другие антигипертензивные средства

Применение других антигипертензивных препаратов с Ко-Амлесса может вызвать дополнительное снижение артериального давления.

Кортикостероиды, тетракозактид (системное применение)

Ослабление антигипертензивного эффекта (из-за задержки воды и солей кортикостероидами).

Периндоприл

Антигипертензивные средства и вазодилататоры: одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или с другими вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению артериальног