Кориол таблетки 25 мг №28

Инструкция Кориол таблетки 25 мг №28

Состав

действующее вещество: карведилол;

1 таблетка содержит карведилола 12,5 или 25 мг;

вспомогательные вещества: сахароза, лактоза, повидон K25, кремния диоксид коллоидный, кросповидон, магния стеарат.

Лекарственная форма

Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

таблетки по 12,5 мг: овальные, несколько двояковыпуклые белого цвета таблетки с насечкой с одной стороны с пометкой «S3» с другой стороны;

таблетки по 25 мг: круглые, несколько двояковыпуклые белого цвета таблетки, со скошенными краями с насечкой с одной стороны.

Фармакотерапевтическая группа

Блокаторы a- и b-адренорецепторов.

Код АТХ C07A G02.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Механизм действия.

Карведилол является неселективным β-блокатором с сосудорасширяющим действием. Он также обладает антиоксидантными и антипролиферативными свойствами.

Фармакодинамические эффекты.

Активный ингредиент карведилол является рацематом; энантиомеры различаются по своим эффектам и метаболизмом. S(-)-энантиомер обладает активностью, направленной на блокирование α1- и β-адренорецепторов, тогда как R(+)-энантиомер проявляет только активность, направленную на блокирование α1-адренорецепторов. Благодаря кардионеселективной блокаде β-адренорецепторов он снижает артериальное давление, частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. Карведилол снижает давление в легочной артерии и давление в правом предсердии. Путем блокады α1-адренорецепторов он вызывает периферическую вазодилатацию и снижает системное сосудистое сопротивление. Благодаря этим эффектам уменьшается нагрузка на сердечную мышцу и предупреждается развитие стенокардии. У пациентов с сердечной недостаточностью это приводит к увеличению фракции выброса из левого желудочка и уменьшению симптомов болезни. Похожие эффекты отмечались у пациентов с дисфункцией левого желудочка.

Карведилол не проявляет внутренней симпатомиметической активности, и он, так же, как и пропранолол, имеет мембраностабилизирующие свойства. Активность ренина в плазме крови уменьшается, а задержка жидкости в организме происходит редко. Определенные свойства традиционных β-блокаторов, похоже, не присущи некоторым сосудорасширяющим β-блокаторам, таким как карведилол.

Клиническая эффективность и безопасность.

Клинические исследования показали, что баланс вазодилатации и β-блокады, который обеспечивает карведилол, обусловливает нижеуказанные эффекты.

Гипертензия. Влияние на артериальное давление и частоту сердечных сокращений является самым выраженным через 1-2 часа после введения.

У больных с артериальной гипертензией на фоне здоровых почек карведилол уменьшает почечное сосудистое сопротивление. При этом не возникает существенных изменений клубочковой фильтрации, почечного кровотока и экскреции электролитов.

Показано, что карведилол поддерживает ударный объем и уменьшает общее периферическое сопротивление, не нарушая кровоснабжения отдельных органов и сосудистых русел, например почек, скелетных мышц, предплечий, ног, кожи, мозга или сонной артерии. Снижается частота случаев ощущения холодных конечностей и ранней усталости во время физической активности.

Гипертонические пациенты с почечной недостаточностью. Несколько открытых исследований показали, что карведилол эффективен для пациентов с почечной гипертензией, хронической почечной недостаточностью, пациентов на гемодиализе или после трансплантации почек. Карведилол вызывает постепенное снижение артериального давления при диализе и в недиализные дни, а эффекты снижения артериального давления по сравнению с теми, что наблюдаются у пациентов с нормальной функцией почек.

Стабильная стенокардия. У пациентов со стабильной стенокардией карведилол продемонстрировал антиишемические (улучшенное общее время физической нагрузки, время до 1 мм депрессии сегмента ST и время до стенокардии) и антиангинальные свойства, которые сохранялись во время длительного лечения. Острые гемодинамические исследования продемонстрировали, что карведилол значительно уменьшает потребность миокарда в кислороде и чрезмерную симпатическую активность, а также уменьшает преднагрузку (давление в легочной артерии и давление легочного клина) и постнагрузку (общее периферическое сопротивление) миокарда с последующим улучшением систолической и диастолической функции левого желудочка без существенных изменений сердечного выброса.

Карведилол не оказывает негативного влияния на метаболические факторы риска ишемической болезни сердца. Это не влияет на нормальный уровень липидов в сыворотке крови, а у пациентов с гипертонической болезнью с дислипидемией наблюдается благоприятное влияние на липиды в сыворотке крови после 6 месяцев пероральной терапии.

В двух исследованиях карведилол в дозе 25 мг дважды в сутки сравнивали с другими антиангинальными лекарственными средствами с доказанной эффективностью у пациентов с хронической стабильной стенокардией напряжения. Выбранные схемы дозирования широко использовались в клинической практике. Оба испытания имели параллельный дизайн с двойным слепым контролем. Основной целью было определить общее время упражнений (ОВУ).

Результаты обоих исследований четко продемонстрировали, что не было существенной разницы ЗЧВ при минимальном уровне препарата в крови после 12 недель терапии. Однако коэффициенты риска, полученные из модели пропорциональных опасностей Кокса, показали тенденцию в пользу карведилола, указывая, что в среднем карведилол имел эффективность 114 % по сравнению с верапамилом (90 % ДИ [доверительный интервал]: 85-152 %) и 134 % по сравнению с изосорбида динитратом (90 % ДИ: 96-185 %). Это также касалось времени до возникновения стенокардии и депрессии сегмента ST. Рост ЗЧВ составил около 50 секунд во всех группах; улучшение показателей времени до возникновения стенокардии и депрессии сегмента ST составили около 30 секунд, что является клинически значимым.

В исследовании 060 48-часовой холтеровский мониторинг продемонстрировал уменьшение количества и продолжительности депрессий сегмента ST (тихая ишемия миокарда) в обеих группах лечения. Карведилол также уменьшал преждевременное сокращение предсердий и желудочков, муфт и прогонов.

Хроническая сердечная недостаточность. Карведилол значительно уменьшает летальность и потребность в госпитализации и улучшает симптомы и функцию левого желудочка у пациентов с ишемической или неишемической хронической сердечной недостаточностью. Эффект карведилола зависит от дозы.

Пациенты с хронической сердечной недостаточностью и с почечной недостаточностью. Карведилол снижает заболеваемость и летальность у больных на диализе с дилатационной кардиомиопатией, а также летальность по любым причинам, сердечно-сосудистую летальность и летальность от сердечной недостаточности или потребность первой госпитализации у пациентов с сердечной недостаточностью с легкой и средней степенью тяжести хронических заболеваний почек, не требующих диализа. Метаанализ плацебоконтролируемых клинических испытаний, в которых принимало участие большое количество пациентов (> 4000) с легкой и средней степенью хронической болезни почек, поддерживает лечение карведилолом пациентов с дисфункцией левого желудочка, с симптоматической сердечной недостаточностью или без, для снижения риска летального исхода а также явлений, связанных с сердечной недостаточностью.

Педиатрические пациенты. Безопасность и эффективность карведилола у детей и подростков не установлены из-за ограниченного количества и объема исследований. Доступные исследования сосредоточены на лечении детской сердечной недостаточности, которая отличается от заболевания у взрослых по характеристикам и этиологии. Из-за небольшого количества участников по сравнению с исследованиями с участием взрослых и отсутствия оптимальной схемы дозирования для детей и подростков имеющихся данных недостаточно для установления педиатрического профиля безопасности карведилола.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

Карведилол после перорального введения быстро и почти полностью всасывается. Он почти полностью связывается с белками плазмы крови. Объем распределения составляет примерно 2 л/кг. Концентрация в плазме крови пропорциональна примененной дозе.

Из-за значительного метаболического распада первого пути в печени (главным образом с помощью печеночных ферментов CYP2D6 и CYP2C9) биологическая доступность карведилола составляет примерно лишь 30 %. Образуются три активных метаболита, проявляющих β-блокирующую активность; один из них (4'-гидроксифениловое производное соединение) имеет в 13 раз большую β-блокирующую активность, чем карведиол. По сравнению с карведилолом активные метаболиты оказывают слабую вазодилататорную активность. Метаболизм является стереоселективным; поэтому уровень R(+)-карведилола в плазме крови в 2-3 раза превышает уровень S(-)-карведилола. Уровни активных метаболитов в плазме примерно в 10 раз ниже уровней карведилола. Период полувыведения очень отличается: 5-9 часов для R(+)-карведилола и 7-11 часов для S(-)-карведилола.

У пациентов пожилого возраста наблюдается увеличение уровня карведилола примерно на 50 %.

У пациентов с циррозом печени биодоступность карведилола увеличивается в 4 раза, а максимальная концентрация в плазме крови в 5 раз превышает соответствующие величины у здоровых людей. У пациентов с нарушенной функцией печени биодоступность увеличивается до 80% из-за уменьшенного метаболического распада первого пути. Поскольку карведилол выделяется преимущественно с калом, у пациентов с нарушением функции почек маловероятно существенное накопление препарата.

Наличие пищи в желудке замедляет скорость абсорбции препарата, но это не влияет на его биодоступность.

Распределение.

Карведилол является высоколипофильным, связывание с белками плазмы крови около 95%. Объем распределения колеблется от 1,5 до 2 л/кг и увеличивается у пациентов с циррозом печени.

Биотрансформация.

У человека карведилол интенсивно метаболизируется в печени путем окисления и конъюгации до различных метаболитов, которые выводятся главным образом с желчью. У животных показано энтерогепатическую циркуляцию исходного вещества.

Деметилирование и гидроксилирование на фенольном кольце образуют три метаболита с активностью, блокирующей бета-адренорецепторы.

По результатам доклинических исследований, метаболит 4'-гидроксифенол примерно в 13 раз мощнее для бета-блокады, чем карведилол. По сравнению с карведилолом, три активных метаболита проявляют слабую сосудорасширяющую активность. У человека концентрация трех активных метаболитов примерно в 10 раз ниже, чем концентрация исходного вещества. Два из гидроксикарбазольных метаболитов карведилола являются чрезвычайно мощными антиоксидантами, причем их активность с этой точки зрения в 30-80 раз превышает таковую карведилола.

Фармакокинетические исследования у людей показали, что окислительный метаболизм карведилола является стереоселективным. Учитывая результаты исследования in vitro предполагают, что различные изоферменты цитохрома P450 могут участвовать в процессах окисления и гидроксилирования, в частности CYP2D6, CYP3A4, CYP2E1, CYP2C9, а также CYP1A2.

Исследования с участием здоровых добровольцев и пациентов показали, что R-энантиомер преимущественно метаболизируется CYP2D6. S-энантиомер в основном метаболизируется CYP2D6 и CYP2C9.

Генетический полиморфизм.

Результаты клинических фармакокинетических исследований у людей показали, что CYP2D6 играет важную роль в метаболизме R- и S-карведилола. Как следствие, концентрация R- и S-карведилола в плазме крови увеличивается у медленных метаболизаторов CYP2D6. Важность генотипа CYP2D6 в фармакокинетике R - и S-карведилола была подтверждена в исследованиях популяционной фармакокинетики, тогда как другие исследования не подтвердили этого наблюдения. Был сделан вывод, что генетический полиморфизм CYP2D6 может иметь ограниченное клиническое значение.

Элиминация.

После однократного перорального приема 50 мг карведилола около 60 % секретируется в желчь и выводится с калом в виде метаболитов в течение 11 дней. После приема одной пероральной дозы только около 16 % выводится с мочой в форме карведилола или его метаболитов. Выведение неизмененного препарата с мочой составляет менее 2 %. После внутривенной инфузии 12,5 мг здоровым добровольцам плазменный клиренс карведилола достигает около 600 мл/мин, а период полувыведения составляет около 2,5 часа. Период полувыведения капсулы 50 мг, который наблюдался у тех же людей, составлял 6,5 часа, что на самом деле соответствовало периоду полувыведения из капсулы. После перорального приема общий клиренс S-карведилола в организме примерно в два раза больше, чем клиренс R-карведилола.

Особые группы пациентов.

Люди пожилого возраста. Возраст не имеет статистически значимого влияния на фармакокинетику карведилола у пациентов с артериальной гипертензией.

Педиатрические пациенты. Исследования в педиатрии показали, что клиренс, скорректированный по весу, значительно выше у детей по сравнению со взрослыми.

Нарушение функции печени. В исследовании с участием пациентов с циррозом печени биодоступность карведилола была в четыре раза выше, пиковая концентрация в плазме крови была в пять раз выше, а объем распределения - в три раза выше, чем у здоровых добровольцев.

Нарушение функции почек. Поскольку карведилол преимущественно выводится с калом, значительное накопление у пациентов с нарушением функции почек маловероятно.

У пациентов с артериальной гипертензией и почечной недостаточностью площадь под кривой «концентрация - время», период полувыведения и максимальная концентрация в плазме существенно не изменяются. Почечная экскреция неизмененного препарата снижается у пациентов с почечной недостаточностью; однако изменения фармакокинетических параметров являются умеренными.

Карведилол не выводится во время диализа, поскольку он не пересекает диализную мембрану, вероятно из-за высокого уровня связывания с белками плазмы.

Сердечная недостаточность. В исследовании с участием 24 японских пациентов с сердечной недостаточностью клиренс R - и S-карведилола был значительно ниже, чем ранее оценивали у здоровых добровольцев. Эти результаты свидетельствуют о том, что фармакокинетика R - и S-карведилола значительно изменяется при сердечной недостаточности у японских пациентов.

Доклинические данные по безопасности.

Не было выявлено особой опасности для человека по результатам обычных исследований фармакологической безопасности, токсичности повторных доз, генотоксичности и канцерогенного потенциала.

Нарушение фертильности. Когда высокие дозы карведилола вводили беременным крысам (≥ 200 мг/кг - по меньшей мере в 100 раз больше максимальной суточной дозы для человека), наблюдались нежелательные эффекты на беременность и фертильность (плохое спаривание, меньше желтых тел и меньше имплантов).

Тератогенность. Исследования на животных не свидетельствуют о тератогенном действии карведилола.

Эмбриотоксичность (повышенная смертность после имплантации эмбриона) наблюдалась, но не было никаких деформаций у крыс и кроликов при дозах 200 мг/кг и 75 мг/кг соответственно (в 38-100 раз больше максимальной суточной дозы для человека). Актуальность этих данных для человека неизвестна. Кроме того, исследования на животных показали, что карведилол проникает через плацентарный барьер, поэтому также следует помнить о возможных последствиях альфа- и бета-блокады у плода и новорожденного (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Таким образом, эффекты в доклинических исследованиях наблюдались только при экспозиции, которая значительно превышала максимальную экспозицию для человека, что указывает на небольшое значение для клинического применения (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Показания

Эссенциальная гипертензия (как моно-, так и в составе комбинированной терапии).

Хроническая стабильная стенокардия.

Хроническая сердечная недостаточность умеренной и тяжелой степени, как дополнительная терапия.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ лекарственного средства;

декомпенсированная сердечная недостаточность - сердечная недостаточность IV класса по классификации NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация), которая требует внутривенного введения инотропных средств;

нестабильная сердечная недостаточность;

атриовентрикулярная блокада II и III степени (кроме случаев, когда установлен постоянный кардиостимулятор);

сопутствующее внутривенное введение верапамила, дилтиазема или других антиаритмических средств (особенно антиаритмических средств класса I);

выраженная брадикардия (частота сердечных сокращений (ЧСС) < 50 уд/мин);

выраженная артериальная гипотензия (систолическое давление ниже 85 мм рт. ст.);

кардиогенный шок;

синдром слабости синусового узла (в том числе синоатриальная блокада);

некомпенсированная сердечная недостаточность, которая требует внутривенного введения положительных изотропных и/или мочегонных средств;

легочное сердце, легочная гипертензия;

бронхиальная астма или обструктивные заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся бронхоспазмом;

феохромоцитомы (за исключением случаев, когда она должным образом контролируется при применении альфа-блокаторов);

стенокардия Принцметала;

выраженные нарушения функций печени;

сопутствующее применение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) (за исключением ингибиторов МАО-В);

непереносимость галактозы, недостаточность лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция;

метаболический ацидоз;

беременность и лактация, детский возраст.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия

Некоторые антиаритмические, наркотические, гипотензивные средства, препараты для лечения стенокардии, другие β-блокаторы (например, в виде глазных капель), препараты, снижающие уровень катехоламинов (например, ингибиторы моноаминоксидазы, резерпин), и сердечные гликозиды могут усиливать эффекты карведилола. Поэтому дозу этих препаратов и Кориола® нужно подбирать с осторожностью.

Фармакокинетические взаимодействия.

Дигоксин: повышенная экспозиция дигоксина (почти на 20 %) наблюдалась в некоторых исследованиях с участием здоровых добровольцев и пациентов с сердечной недостаточностью. Значительно больший эффект наблюдался у пациентов мужского пола по сравнению с пациентами женского пола. Поэтому рекомендуется контролировать уровень дигоксина во время начала, корректировки или прекращения приема карведилола. Карведилол не влиял на внутривенно введенный дигоксин.

Индукторы или ингибиторы Р-гликопротеина, СУР2D6, CYP2D9.

Карведилол является ингибитором Р-гликопротеина, поэтому биодоступность лекарственных средств, которые транспортируются Р-гликопротеином, может повышаться при одновременном применении с карведилолом. Кроме того, биодоступность карведилола может быть изменена под действием индукторов или ингибиторов Р-гликопротеина.

Флуоксетин и пароксетин.

В рандомизированном перекрестном исследовании у 10 пациентов с сердечной недостаточностью одновременное применение флуоксетина, сильного ингибитора CYP2D6, привело к стереоселективному ингибированию метаболизма карведилола с увеличением средней AUC энантиомера R(+) на 77 % и нестатистическим увеличением AUC энантиомера S(-) на 35 % по сравнению с группой плацебо. Однако разницы в побочных явлениях, артериальном давлении и частоте сердечных сокращений между группами лечения не зафиксировано. Влияние однократной дозы пароксетина, сильного ингибитора CYP2D6, на фармакокинетику карведилола исследовали у 12 здоровых лиц после однократного перорального приема. Несмотря на значительное увеличение экспозиции R- и S-карведилола, клинических эффектов у этих здоровых лиц не наблюдалось.

β-агонисты бронходилататоров.

Некардиоселективные β-блокаторы противодействуют эффектам β-агонистов бронходилататоров, поэтому такие пациенты нуждаются в тщательном наблюдении.

Стимуляторы и ингибиторы метаболизма в печени: рифампицин снижает концентрации карведилола в плазме крови примерно на 70 %. Циметидин увеличивает AUC примерно на 30 %, но не вызывает никаких изменений Cmax. Повышенное внимание может быть нужно тем, кто принимает стимуляторы оксидаз смешанной функции, например, рифампицин, поскольку уровни карведилола в сыворотке крови могут быть снижены, или ингибиторы оксидаз смешанной функции, например, циметидин, поскольку уровни в сыворотке крови могут быть повышенными. Однако на основе относительно малого влияния циметидина на уровне препарата карведилола является минимальной вероятность любого клинически важного взаимодействия.

Препараты, уменьшающие катехоламины: за пациентами, которые принимают и препараты с β-блокирующими свойствами, и препарат, который может уменьшить катехоламины (например, резерпин и ингибиторы моноаминоксидазы), следует установить тщательный контроль относительно проявлений артериальной гипотензии и/или тяжелой брадикардии.

Циклоспорин и такролимус: два исследования с участием пациентов с почечной и сердечной трансплантацией, получавших циклоспорин перорально, показали увеличение концентрации циклоспорина в плазме крови после начала лечения карведилолом. Предполагают, что карведилол увеличивает влияние перорального циклоспорина примерно на 10-20 %. Чтобы поддержать терапевтический уровень циклоспорина, нужно было уменьшить дозу циклоспорина в среднем на 10-20 %. Механизм взаимодействия неизвестен, но может быть задействовано ингибирование кишечного Р-гликопротеина карведилолом. Из-за значительной межсубъектной вариабельности необходимой корректировки дозы рекомендуется тщательно контролировать концентрацию циклоспорина после начала терапии карведилолом и соответственно корректировать дозу циклоспорина. В случае внутривенного введения циклоспорина не ожидается взаимодействия с карведилолом.

Кроме того, есть доказательства того, что CYP3A4 участвует в метаболизме карведилола. Поскольку такролимус является субстратом Р-гликопротеина и CYP3A4, карведилол также может влиять на его фармакокинетику через эти механизмы взаимодействия.

Влияние других препаратов на фармакокинетику карведилола.

Ингибиторы и индукторы CYP2D6 и CYP2C9 могут стереоселективно изменять системный и/или пресистемный метаболизм карведилола, что приводит к повышению или снижению концентрации R и S-карведилола в плазме. Некоторые примеры такого влияния препаратов, которые наблюдали у пациентов или здоровых субъектов, приведены ниже.

Антиаритмические препараты.

Наблюдались отдельные случаи нарушения проводимости (редко - с гемодинамическим нарушением), когда карведилол и дилтиазем вводили параллельно. Для других препаратов с β-блокирующими свойствами, если карведилол назначен перорально с блокаторами кальциевых каналов вроде верапамила или дилтиазема, рекомендуется проводить ЭКГ и мониторинг артериального давления. Эти препараты не следует вводить внутривенно.

Необходимо проводить тщательный мониторинг состояния пациента при одновременном применении карведилола и амиодарона (перорально) или антиаритмических препаратов I класса. Вскоре после начала лечения β-блокаторами сообщалось о развитии брадикардии, остановке сердца, фибрилляции желудочков у пациентов, которые одновременно применяли амиодарон. Существует риск развития сердечной недостаточности в случае проведения сопутствующей внутривенной терапии антиаритмическими препаратами классов Іа или Іс.

Исследование in vitro с микросомами печени человека показало, что амиодарон и десетиламиодарон подавляют окисление R и S-карведилола. Самая низкая концентрация R и S-карведилола была значительно увеличена в 2,2 раза у пациентов с сердечной недостаточностью, которые одновременно получали карведилол и амиодарон, по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию карведилолом. Влияние на S-карведилол приписывали десетиламиодарону, метаболиту амиодарона, который является сильным ингибитором CYP2C9. Рекомендуется мониторинг β-блокаторной активности у пациентов, получающих комбинацию карведилола и амиодарона.

Другие антигипертензивные препараты.

Как и другие препараты с β-блокирующим действием, карведилол может усилить эффект других параллельно введенных препаратов, которые являются антигипертензивными по действию (например, антагонисты β1-рецепторов) или могут привести к артериальной гипотензии относительно своего профиля побочных эффектов.

Алкоголь. Употребление алкоголя имеет острый гипотензивный эффект, который может усилить снижение артериального давления, вызванное карведилолом. Поскольку карведилол растворим в этаноле, наличие алкоголя может повлиять на скорость и/или степень кишечной абсорбции карведилола. Кроме того, карведилол частично метаболизируется CYP2E1, ферментом, который, как известно, индуцируется и ингибируется алкоголем.

Грейпфрутовый сок. Потребление однократно 300 мл грейпфрутового сока приводит к увеличению AUC карведилола в 1,2 раза по сравнению с водой. Хотя клиническая значимость непонятна, пациентам следует избегать одновременного приема грейпфрутового сока, по крайней мере до тех пор, пока не будет установлено стабильное соотношение «доза - реакция».

Фармакодинамические взаимодействия.

Инсулин или пероральные гипогликемические средства: препараты с β-блокирующими свойствами могут усилить эффект инсулина и пероральных гипогликемических средств по снижению уровня сахара в крови. Проявления гипогликемии могут быть замаскированы или ослаблены (особенно тахикардия). Поэтому для пациентов, принимающих инсулин или пероральные гипогликемические средства, рекомендуется регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови.

Клонидин: сопутствующий прием клонидина с препаратами с β-блокирующими свойствами может усилить эффекты снижения давления крови и частоты сердечных сокращений. При завершении сопутствующего лечения препаратами с β-блокирующими свойствами и клонидином, первым следует прекратить прием β-блокирующего препарата. Затем, через несколько дней, можно прекратить терапию клонидином путем постепенного снижения дозировки.

Дигидропиридины.

При одновременном применении дигидропиридинов и карведилола следует обеспечить тщательное наблюдение за пациентом, поскольку сообщалось о случаях развития сердечной недостаточности и тяжелой артериальной гипотензии.

Нитраты.

Усиливают гипотензивный эффект.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), эстрогены и кортикостероиды.

Одновременное применение НПВП, эстрогенов или кортикостероидов и бета-адренергических блокаторов может привести к повышению артериального давления и ухудшению контроля артериального давления, что задерживает в организме воду и натрий.

Симпатомиметики, α-миметики и β-миметики.

При одновременном применении существует риск развития артериальной гипертензии и выраженной брадикардии.

Эрготамин.

При одновременном применении усиливается вазоконстрикция.

Миорелаксанты.

При комбинации карведилола с миорелаксантами усиливается нейромышечная блокада.

Производные ксантина.

Следует с осторожностью применять с производными ксантина (аминофиллин, теофиллин) - из-за уменьшения β-адреноблокирующего действия.

Анестетики: следует быть очень осторожными во время анестезии из-за синергических отрицательных инотропических и гипертензивных эффектов карведилола и анестетиков.

Особенности по применению

Артериальная гипотензия.

Лекарственное средство не рекомендуется применять пациентам с пониженным артериальным давлением.

Ортостатическая гипотензия.

Особенно в начале лечения Кориолом® и при увеличении дозы может возникать ортостатическая гипотензия с головокружением и вертиго, иногда также с обмороком. Наибольшему риску подвергаются пациенты с сердечной недостаточностью, пациенты пожилого возраста, а также пациенты, принимающие другие гипотензивные средства или диуретики. Эти эффекты можно предупредить применением низкой начальной дозы Кориола®, тщательным увеличением поддерживающей дозы и приемом препарата после еды. Пациентам нужно рассказать о мерах для избежания ортостатической гипотензии (осторожность при вставании; при появлении головокружения пациент должен сесть или лечь).

Прекращение лечения.

Лечение карведилолом не следует резко прекращать, особенно у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.

При резком прекращении лечения Кориолом® (так же, как и другими β-блокаторами) может возникать потливость, тахикардия, одышка и усиление стенокардии. Сообщалось о серьезном обострении стенокардии и возникновении инфаркта миокарда и желудочковых аритмий у пациентов со стенокардией после резкого прекращения терапии β-адреноблокаторами. Лечение карведилолом не следует прекращать внезапно, особенно пациентам с ишемической болезнью сердца. Дозу следует уменьшать постепенно (в течение 2 недель).

Хроническая сердечная недостаточность.

В большинстве случаев пациентам с хронической сердечной недостаточностью карведилол необходимо назначать дополнительно к терапии диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), дигиталисом и/или вазодилататорами. Начало лечения должно проходить в стационаре под наблюдением врача. Терапию можно начинать только в том случае, если при проведении общепринятой базовой терапии состояние пациента является стабильным в течение не менее 4 недель. Пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, дефицитом солей или дегидратацией, пациентам пожилого возраста или с низким основным уровнем артериального давления в течение примерно 2 часов после приема первой дозы или после повышения дозы необходимо постоянное наблюдение, поскольку возможно развитие артериальной гипотензии. Артериальную гипотензию, возникшую вследствие чрезмерного расширения сосудов, сначала лечат уменьшением дозы диуретиков, а если симптомы не исчезают, то можно уменьшить дозу любого ингибитора АПФ. В начале лечения или во время увеличения дозы препарата может ухудшиться течение сердечной недостаточности или возникнуть задержка жидкости. В таком случае необходимо увеличить дозу диуретика. Однако в некоторых случаях может возникнуть необходимость уменьшения дозы или отмены препарата. Дозу карведилола не следует увеличивать, пока симптомы, связанные с ухудшением течения сердечной недостаточности или артериальной гипотензией вследствие чрезмерного расширения сосудов, не будут контролируемыми.

Карведилол следует с осторожностью назначать больным с хронической сердечной недостаточностью, которые принимают дигиталис, поскольку эта комбинация удлиняет атриовентрикулярную проводимость.

Карведилол может вызывать брадикардию. Если ЧСС составляет < 55 уд/мин и возникают симптомы, связанные с брадикардией, дозу препарата необходимо уменьшить.

Поскольку карведилолу присущ отрицательный дромотропный эффект, его с осторожностью следует назначать пациентам с блокадой сердца первой степени.

Нарушение функции почек.

У пациентов с сердечной недостаточностью и низким артериальным давлением (систолическое < 100 мм рт. ст.), ишемической болезнью сердца или системным атеросклерозом и/или на фоне почечной недостаточности во время лечения карведилолом наблюдалось ухудшение функции почек, что имело обратимый характер. У пациентов с сердечной недостаточностью, которые имеют такие факторы риска, необходимо контролировать функцию почек во время титрования дозы карведилола. Если наблюдается значительное ухудшение функции почек, дозу карведилола необходимо уменьшить или прекратить лечение.

Сахарный диабет.

Следует быть осторожным при применении карведилола пациентам с сахарным диабетом, поскольку может ухудшиться контроль уровня глюкозы в крови или ранние признаки острой гипогликемии могут быть замаскированы или ослаблены. Для пациентов с сахарным диабетом рекомендуется регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови в начале приема карведилола или при повышении дозы путем титрования и соответствующая корректировка гипогликемической терапии.

Сахарный диабет и гипертиреоз.

β-блокаторы замедляют частоту сердечных сокращений и поэтому могут маскировать гипогликемию у пациентов с сахарным диабетом и тиреотоксикоз у пациентов с заболеванием щитовидной железы. У пациентов с сердечной недостаточностью на фоне сахарного диабета может происходить снижение или увеличение уровня глюкозы в крови.

Антиаритмические средства.

При одновременном применении карведилола с блокаторами кальциевых каналов, такими как верапамил и дилтиазем, или другими антиаритмическими препаратами, особенно амиодароном, нужно контролировать показатели артериального давления и ЭКГ, поэтому следует избегать их одновременного внутривенного применения.

Тиреотоксикоз.

Карведилол, как и другие препараты с β-блокирующим действием, может маскировать симптомы тиреотоксикоза.

Общая анестезия.

β-блокаторы снижают риск возникновения аритмии во время проведения анестезии, но, кроме этого, может повыситься риск развития артериальной гипотензии, поэтому необходимо осторожно применять некоторые анестетики.

Нарушение функции печени.

Карведилол в очень редких случаях может вызвать ухудшение функции печени. При подозрении клинического ухудшения нужно проверить функцию печени. В случае печеночной недостаточности пациенту следует прекратить принимать Кориол®. Как правило, после прекращения лечения происходит нормализация функции печени.

Хроническое обструктивное заболевание легких.

β-блокаторы могут усиливать бронхиальную обструкцию; поэтому пациентам с хроническим заболеванием легких не рекомендуется применять эти препараты. В исключительных случаях Кориол® можно назначать пациентам со слабо выраженным заболеванием легких при неэффективности других препаратов; однако при этом необходимо осуществлять тщательное наблюдение. Важно, чтобы эти пациенты принимали наименьшую эффективную дозу Кориола®. При появлении признаков обструкции дыхательных путей лечение Кориолом® нужно сразу прекратить.

Заболевания периферических сосудов и синдром Рейно.

Карведилол с осторожностью применять пациентам с заболеваниями периферических сосудов и синдромом Рейно, потому что β-блокаторы могут усиливать симптомы заболевания.

Псориаз.

Пациентам с псориазом в анамнезе, связанным с терапией бета-адреноблокаторами, следует назначать карведилол только после учета соотношения польза/риск.

Пациентам с серьезными реакциями гиперчувствительности в анамнезе и тем, кому необходима десенсибилизация, карведилол назначают с осторожностью, поскольку β-адреноблокаторы могут повышать чувствительность к аллергенам и серьезность анафилактических реакций. Также нужно с осторожностью применять лекарственное средство пациентам с псориазом, поскольку оно может усилить кожные реакции.

Стенокардия Принцметала.

У больных стенокардией Принцметала неизбирательные β-адреноблокаторы могут вызвать боль в груди (α1-адреноблокирующий эфф