Инструкция Леркамен апф 10/10 таблетки №28
Состав
действующие вещества: лерканидипин, эналаприл;
Леркамен АПФ 10/10: 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит лерканидипина гидрохлорида 10 мг, что эквивалентно лерканидипину 9,44 мг, и эналаприла малеата 10 мг, что эквивалентно эналаприлу 7 ;
Леркамен АПФ 10/20: 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит лерканидипина гидрохлорида 10 мг, что эквивалентно лерканидипину 9,44 мг, и эналаприла малеата 20 мг, что эквивалентно эналаприлу 1 ;
другие составляющие:
лактозы моногидрат, микрокристаллическая целлюлоза, крахмалгликолят натрия (тип А), повидон, гидрокарбонат натрия, стеарат магния;
оболочка таблетки Леркамен® АПФ 10/10: Opadry 02F29056 (гипромеллоза, титана диоксид (Е 171), тальк, полиэтиленгликоль);
оболочка таблетки Леркамен® АПФ 10/20: Opadry 02F22330 (гипромеллоза, титана диоксид (Е 171), тальк , полиэтиленгликоль, хинолиновый желтый (Е 104), железа оксид желтый (Е 172)).
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства:
Леркамен ® АПФ 10/10: белые, круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
Леркамен ® АПФ 10/20: желтые, круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Фармакотерапевтическая группа
Ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Леркамен АПФ – это комбинированное лекарственное средство, состоящее из лерканидипина гидрохлорида (блокатора кальциевых каналов) и эналаприла малеата (ингибитора АПФ), двух антигипертензивных средств с комплементарным механизмом действия для контроля артериального давления у пациентов с эссенцией.
Эналаприл.
Еналаприла малеат – это соль малеиновой кислоты эналаприла, производной двух аминокислот L-аланиновой и L-пролиновой. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) – это пептидилдипептидаза, которая катализирует превращение ангиотензина I в вазопрессорный ангиотензин ІІ. После абсорбции эналаприл гидролизуется в эналаприлат, который ингибирует АПФ. Подавление АПФ приводит к уменьшению уровня ангиотензина II в плазме крови, что повышает активность ренина в плазме (в результате блокирования механизма отрицательной оборотной связи выделения ренина), и к уменьшению секреции альдостерона.
Так как АПФ идентичен кинази II, эналаприл может также подавлять распад брадикинина, мощного вазодепрессорного пептида. Но до сих пор роль этого механизма терапевтического действия эналаприла еще не выяснена.
Несмотря на то, что эналаприл снижает АД главным образом за счет угнетения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, он также эффективен у больных с низким уровнем ренина в плазме крови.
У больных артериальной гипертензией применение эналаприла способствует снижению АД в положении лежа и стоя без существенного повышения частоты сердечных сокращений.
В редких случаях наблюдается симптоматическая ортостатическая гипотензия. У некоторых больных нормализация АД происходит в течение нескольких недель лечения. Внезапное прекращение применения эналаприла не приводит к резкому повышению АД.
Эффективное подавление активности АПФ возникает обычно в течение 2–4 ч после перорального применения одной дозы эналаприла. Начало антигипертензивного действия, как правило, наблюдается через 1 ч с максимальным снижением АД через 4–6 ч после применения. Продолжительность действия зависит от дозы, но при рекомендуемых дозах антигипертензивное и гемодинамическое действие длится не менее 24 часов.
Гемодинамические исследования с участием больных эссенциальной гипертензией доказали, что снижение артериального давления связывается со снижением периферического сосудистого сопротивления и повышением минутного сердечного выброса; изменение частоты сердечных сокращений не наблюдалось или было незначительным. После применения эналаприла почечный кровоток повышается, в то время как скорость клубочковой фильтрации остается без изменений. Признаков задержки натрия и воды не наблюдается. Однако у больных с низкой скоростью клубочковой фильтрации до лечения показатели, как правило, повышались.
В ходе кратковременных клинических исследований после применения эналаприла у больных сахарным диабетом и без него с заболеванием почек наблюдалось снижение альбуминурии и экскреции с мочой IgG и общего белка мочи.
Совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II было исследовано в двух широкомасштабных, рандомизированных, контролируемых исследованиях (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone и в комбинации с Ramipril Global Endpoint Trial) и VA NEPHRON-D (The Veterans Affair).
ONTARGET представляло собой исследование, проведенное с участием пациентов с сердечно-сосудистым или цереброваскулярным заболеванием в анамнезе или сахарным диабетом 2 типа, сопровождающееся признаками поражения органа-мишени. VA NEPHRON-D представляло собой исследование, проведенное с участием пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией.
Данные исследования не оказали значимого благоприятного влияния на исход почечных и/или сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от них, тогда как по сравнению с монотерапией отмечался повышенный риск развития гиперкалиемии, острого поражения почек и/или гипотонии. Учитывая схожесть фармакодинамических свойств, данные результаты также применимы для других ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II.
Поэтому совместное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II не показано пациентам с диабетической нефропатией.
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) представляло собой исследование, проведенное для выявления положительного эффекта от добавления алискирена к стандартной терапии ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II пациентов с сахарным диабетом 2 сосудистыми заболеваниями или имеющими оба заболевания. Данное исследование было прервано ранее из-за повышенного риска нежелательных последствий. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и возникновение инсульта были чаще в группе, принимавшей алискирен, чем в группе, принимавшей плацебо, и сообщения о нежелательных явлениях и серьезных нежелательных явлениях (гиперкалиемия, гипотензия и нарушения функции почек) были более частыми в группе, которая принимала алискирен, чем в группе, принимавшей плацебо.
Лерканидипин.
Лерканидипин – это антагонист кальция группы дигидропиридинов, подавляющий трансмембранный приток кальция в сердечную и гладкую мышцу. Механизм антигипертензивного действия базируется на прямом релаксационном действии на гладкую мышцу сосуда, что приводит к снижению общего периферического сопротивления. Несмотря на короткий период полувыведения лерканидипина, он обладает пролонгированным антигипертензивным действием за счет высокого коэффициента мембранного распределения и лишен отрицательного инотропного действия благодаря его высокой сосудистой селективности.
Поскольку вазодилатация, вызванная лерканидипином, развивается постепенно, острая артериальная гипотензия с рефлекторной тахикардией наблюдается редко у больных артериальной гипертензией.
Как и в отношении других асимметричных 1,4-дигидропиридинов, антигипертензивная активность лерканидипина главным образом обусловлена действием (S)-энантиомера.
Эналаприл/лерканидипин.
Сочетание этих веществ оказывает аддитивный антигипертензивный эффект, снижение АД происходит в большей степени, чем при приеме каждого из этих компонентов отдельно.
Леркамен® АПФ 10/10
В опорном (двойном слепом) дополнительном клиническом исследовании III фазы, проведенном с участием 342 пациентов без клинического ответа на лерканидипин в дозе 10 мг (где они определялись, как пациенты с диастолическим артериальным давлением в положении сидя 95–114 мм рт. ст.). пациенты с артериальным систолическим давлением в положении сидя 140–189 мм рт. ст., через 12 нед двойной слепой терапии остаточное снижение систолического АД в положении пациента сидя при приеме комбинации эналаприла в дозе 10 мг и лерканидипина в дозе 10 мг. выше, чем при приеме только лерканидипина в дозе 10 мг (-7,7 мм рт. ст. по сравнению с -2,3 мм рт. ст., p (p = 0,032) для диастолического артериального давления в положении пациента сидя. При приеме комбинации препаратов по сравнению с монотерапией значительно чаще наблюдалась нормализация систолического (39% по сравнению с 22%, p 140/90 мм рт. ст.: доза была увеличена у 133 пациентов с 221, и после ее увеличения диастолическое артериальное давление в положении пациента сидя нормализовалось у ⅓ пациентов.
Леркамен® АПФ 10/20
В опорном (двойном слепом) дополнительном клиническом исследовании III фазы, проведенном с участием 327 пациентов без клинического ответа на эналаприл в дозе 20 мг (где они определялись, как пациенты с диастолическим артериальным давлением в положении сидя 95–114 мм рт. ст.) и как пациенты с артериальным систолическим давлением в положении сидя 140–189 мм рт. ст., остаточное снижение систолического АД в положении пациента сидя при приеме комбинации эналаприла в дозе 20 мг и лерканидипина в дозе 10 мг оказалось значительно выше, чем при монотерапии (-9,8 мм . .по сравнению с -6,7 мм рт. 0,013). Аналогичную разницу проявило и остаточное снижение диастолического АД в положении пациента сидя (-9,2 мм рт. ст. по сравнению с -7,5 мм рт. ст., p = 0,015). Доля пациентов с клиническим ответом не была значительно больше при комбинированном лечении, чем при монотерапии: 53% по сравнению с 43% (p = 0,076) для диастолического артериального давления в положении пациента сидя и 41% по сравнению с 33% (p = 0,116) для систолического АД в положении пациента сидя. У незначительно большего процента пациентов, принимавших комбинацию препаратов, наблюдалась нормализация диастолического (48% по сравнению с 37%, p=0,055) и систолического артериального давления в положении пациента сидя (33% по сравнению с 28%, p=0,325) по сравнению с монотерапией.
Фармакокинетика
При одновременном применении эналаприла и лерканидипина фармакокинетического взаимодействия не наблюдалось.
Эналаприл.
Абсорбция. После перорального применения эналаприл быстро абсорбируется и его максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в течение 1 часа. Учитывая содержание эналаприла в моче, степень его всасывания при пероральном применении в виде эналаприла малеата составляет примерно 60%. Абсорбция эналаприла при пероральном применении не влияет на наличие пищи в желудочно-кишечном тракте.
Деление. После абсорбции перорально принятый эналаприл быстро и экстенсивно гидролизуется в эналаприлат – мощный ингибитор АПФ. Пик его концентрации в сыворотке крови наблюдается примерно через 4 ч после перорального применения эналаприла малеата. Эффективный период полувыведения эналаприлата после многократного приема перорального эналаприла составляет 11 часов. У лиц с нормальной функцией почек равновесная сывороточная концентрация была достигнута через 4 дня после начала лечения. При сверхграничных концентрациях, терапевтически значимых, происходит связывание эналаприла с белками плазмы, не превышающей 60%.
Биотрансформация. Кроме конверсии в эналаприлат, данных о значительном метаболизме эналаприла нет.
Элиминация. Выведение эналаприлата в основном происходит почками. Основным компонентом мочи является эналаприлат (около 40% от примененной дозы) и неизмененный эналаприл (около 20%).
Почечная дисфункция. Экспозиция эналаприла и эналаприлата повышается у больных с почечной недостаточностью. У больных с легкой или умеренной недостаточностью (клиренс креатинина 40–60 мл/мин) стабильное состояние AUC эналаприлата было примерно в 2 раза выше, чем у больных с нормальной функцией почек после применения 5 мг 1 раз в сутки. При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин) уровень AUC повышался примерно в 8 раз. Эффективный период полувыведения эналаприлата после многократного применения эналаприла малеата удлиняется при этом уровне почечной недостаточности, а время достижения равновесного состояния концентрации увеличивается. Эналаприлат можно вывести из системного кровотока с помощью гемодиализа. Клиренс диализа составляет 62 мл/мин.
Лактация. Через 4–6 ч после приема 20 мг препарата перорально пик концентрации эналаприла в грудном молоке пяти женщин в послеродовой период в среднем составлял 1,7 мкг/л (диапазон от 0,54 до 5,9 мкг/л). Среднее значение пиков концентрации эналаприлата составляло 1,7 мкг/л (диапазон от 1,2 до 2,3 мкг/л); пики концентрации возникали в разное время в течение 24 часов. Согласно данным по уровню пиковой концентрации в грудном молоке, считается, что младенец, питающийся только грудным молоком, получает не более 0,16% препарата от дозы матери, подобранной в расчете на кг массы. У женщины, принимавшей перорально по 10 мг эналаприла в сутки в течение 11 месяцев, пик концентрации эналаприла (2 мкг/л) наблюдался примерно через 4 ч после приема дозы, а пик концентрации эналаприлата (0,75 мкг/л) достигался примерно через 9 ч после приема дозы. При этом общее суточное количество эналаприла в грудном молоке составляло 1,44 мкг/л, а эналаприлата 0,63 мкг/л соответственно. Через 4 часа после приема разовой дозы эналаприла 5 мг одной пациенткой и разовой дозы эналаприла 10 мг двумя пациентками уровень содержания эналаприлата в грудном молоке находился ниже предела обнаружения (
Лерканидипин.
Абсорбция. Лерканидипин полностью абсорбируется после перорального применения, а максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно через 1,5–3 часа.
Два энантиомера лерканидипина показали идентичные профили уровня в плазме: время пиковой концентрации идентично, а пиковая концентрация в плазме и AUC в среднем в 1,2 раза выше (S)-энантиомера. Элиминация полураспада двух энантиомеров в основном одинакова. In vivo взаимозаменяемость двух энантиомеров не наблюдается.
В результате выраженного метаболизма первичного прохождения абсолютная биодоступность принимаемого перорально лерканидипина в условиях голодания составляет примерно 10%. Однако биодоступность у здоровых добровольцев в условиях голодания снижается до ⅓ от вышеупомянутого значения.
Доступность перорально принятого лерканидипина повышается в 4 раза при его применении через 2 часа после еды с высоким содержанием жира. Соответственно, препарат следует принимать до еды.
Деление. Распределение из плазмы в ткани и органы быстро и экстенсивно.
Степень связывания с белками плазмы лерканидипина превышает 98%. Поскольку уровень белка у больных с тяжелой почечной или печеночной дисфункцией снижен, содержание свободных фракций лерканидипина может быть выше.
Биотрансформация Лерканидипин экстенсивно метаболизируется ферментом CYP3A4;
Эксперименты in vitro с человеческими микросомами печени доказали, что лерканидипин незначительно ингибирует два фермента – CYP3A4 и CYP2D6 – при концентрациях в 160 и 40 раз выше, чем его пиковые концентрации в плазме, достигаемые после применения дозы 20 мг.
Кроме того, изучение взаимодействия у людей показало, что лерканидипин не модифицирует уровень мидазолама (типичного субстрата CYP3A4) в плазме или метопролола (типичного субстрата CYP2D6). Таким образом, при применении лерканидипина в терапевтических дозах биотрансформации препаратов, метаболизирующихся CYP3A4 или CYP2D6, ожидать не следует.
Элиминация. Элиминация происходит главным образом из-за биотрансформации. Средний терминальный период полувыведения составляет 8–10 часов; из-за высокого сродства с липидными мембранами терапевтическая активность удлиняется до 24 часов. После повторного применения кумуляции не наблюдалось.
Линейность/нелинейность. Уровень лерканидипина в плазме крови после перорального применения не прямо пропорционален дозе (нелинейная кинетика). После применения 10, 20 или 40 мг наблюдаемые пиковые концентрации в плазме крови были в соотношении 1:3:8, а площади под фармакокинетической кривой «время-концентрация» в плазме – в соотношении 1:4:18, что предполагает прогрессивную насыщенность метаболизма при первом прохождении Соответственно доступность повышается с увеличением дозы.
Дополнительная информация о специальных популяциях. Было показано, что фармакокинетика лерканидипина у больных пожилого возраста и у больных с легкой и умеренной дисфункцией почек или печени подобна наблюдающейся в общей популяции больных. У больных с тяжелой дисфункцией почек или у больных, которым проводят сеансы диализа, концентрация препарата была выше (приблизительно 70%). У больных с умеренным или тяжелым поражением печени системная биодоступность лерканидипина, по идее, увеличивается, поскольку обычно препарат экстенсивно метаболизируется в печени.
Доклинические данные по безопасности.
Комбинация эналаприла и лерканидипина.
Возможная токсичность комбинированного препарата эналаприла и лерканидипина была изучена на крысах: препарат вводился перорально в течение 3 месяцев, было проведено два теста на генотоксичность. Токсикологический профиль комбинированного препарата не отличался от профилей двух его компонентов при их применении отдельно.
Подходящие данные существуют отдельно для двух компонентов – эналаприла и лерканидипина.
Эналаприл.
Доклинические данные, полученные в традиционных исследованиях по фармакологии безопасности, токсичности многократных доз, генотоксичности и канцерогенного действия, не представляют какой-либо особой опасности для человека.
Данные исследований репродуктивной токсичности позволяют предположить, что эналаприл не влияет на фертильность и функционирование репродуктивной системы у крыс и не оказывает тератогенного действия. В ходе исследования препарат вводили самкам крыс до спаривания и во время беременности, во время лактации была отмечена повышенная смертность потомства. Как оказалось, препарат проникает через плаценту и выводится с молоком. Было показано, что препараты класса ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента оказывают побочное влияние на позднее развитие плода, что может приводить к смерти, врожденных патологий черепа. Кроме того, сообщалось о фетотоксичности, замедлении внутриутробного развития и несращивании артериального протока. Эти нарушения развития частично можно объяснить прямым влиянием ингибиторов АПФ на ренин-ангиотензиновую систему плода, частично – ишемией, связанной с артериальной гипотензией матери, а также снижением плодоплацентарного кровотока и уменьшением поступления в плод кислорода и питательных веществ.
Лерканидипин.
Данные, полученные в ходе доклинических стандартных фармакологических исследований безопасности, исследований токсичности многократных доз, генотоксичности, канцерогенного потенциала, а также репродуктивной токсичности, указывают на отсутствие особой опасности препарата для человека.
Значительные эффекты, наблюдавшиеся в длительных исследованиях на крысах и собаках, прямо или косвенно были связаны с известным влиянием высоких доз антагонистов кальция, то есть были следствием чрезмерно высокой фармакодинамической активности.
Лечение лерканидипином не влияло на фертильность и общее функционирование репродуктивной системы у крыс, однако введение высоких доз приводило к гибели потомства в пред- и постимплантационный период, а также к замедлению внутриутробного развития. В исследованиях на крысах и кроликах тератогенного воздействия лерканидипина обнаружено не было, однако тератогенность других препаратов дигидропиридинового ряда в исследованиях на животных была обнаружена. Применение высоких доз лерканидипина (12 мг/кг/сут) во время родов может приводить к дистоции.
Процесс распределения лерканидипина и его метаболитов в организме беременных животных и их проникновение в молоко не изучались.
Показания
Леркамен® АПФ 10/10:
лечение эссенциальной гипертензии у больных, у которых АД недостаточно контролируется при монотерапии лерканидипина гидрохлоридом в дозе 10 мг. Начинать лечение артериальной гипертензии сразу комбинированным препаратом Леркамен АПФ 10/10 не следует.
Леркамен® АПФ 10/20:
лечение эссенциальной гипертензии у больных, у которых АД недостаточно контролируется при монотерапии эналаприла малеатом в дозе 20 мг. Начинать лечение артериальной гипертензии сразу комбинированным препаратом Леркамен АПФ 10/20 не следует.
Противопоказания
− Гиперчувствительность к действующим веществам препарата, любому ингибитору АПФ или блокаторам кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, а также любому из вспомогательных веществ (см. раздел «Состав»).
− Наличие в анамнезе ангиоотека в результате предварительного лечения ингибитором АПФ.
− Наследственный или идиопатический ангионабряк.
− Беременность или планирование беременности (см. разделы «Особенности применения» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).
− Одновременное применение Леркамена АПФ и препаратов, содержащих алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек (СКФ 2) (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»).
− Обструкция оттока крови из левого желудочка, в том числе стеноз аорты.
− Застойная сердечная недостаточность, по поводу которой не проводилось лечение.
− Нестабильная стенокардия.
− В течение одного месяца после перенесенного инфаркта миокарда.
− Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина
− Тяжелая печеночная недостаточность.
− Сопутствующее применение из:
− мощными ингибиторами CYP3A4 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
− циклоспорином (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
− грейпфрутовым соком (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Антигипертензивное действие препарата Леркамен АПФ может быть усилено другими лекарственными средствами, снижающими артериальное давление, такими как диуретические средства, β-блокаторами, α-блокаторами и другими веществами.
Кроме этого, наблюдаются следующие взаимодействия с каждым из действующих веществ этого лекарственного средства.
Эналаприл малеат.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Данные клинических исследований показывают, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), связанная с одновременным применением ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена, приводит к повышению частоты нежелательных явлений, таких как гипотензия, гиперкалия почек (в том числе ОПН), по сравнению с использованием одного средства, действующего на РААС (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения» и «Фармакодинамика»).
Калийсберегающие диуретические средства и добавки, содержащие калий
Ингибиторы АПФ снижают потерю калия, вызванную диуретическими средствами. Калийсберегающие диуретические средства (например спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), содержащие калий добавки или вещества, содержащие соли калия, могут привести к значительному повышению концентрации калия в сыворотке. Если такие препараты назначают при доказанной гипокалиемии, то их следует применять с осторожностью и под частым контролем содержания калия в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).
Диуретические средства (тиазидные и петлевые диуретические средства)
Предварительное лечение высокими дозами диуретических средств может привести к снижению объема циркулирующей крови и риску артериальной гипотензии в начале применения эналаприла (см. раздел «Особенности применения»). Гипотензивные эффекты можно снизить путем отмены диуретических средств, увеличения употребления соли или жидкости или применением низкой начальной дозы эналаприла.
Ингибиторы mTOR (например сиролимус, эверолимус, темсиролимус)
Пациенты, сопутствующие ингибиторам mTOR, могут иметь повышенный риск возникновения ангионаотека (см. раздел «Особенности применения»).
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)
Пациенты, сопутствующие котримоксазолу (триметоприм/сульфаметоксазол), могут иметь повышенный риск возникновения гиперкалиемии (см. раздел «Особенности применения»).
Другие антигипертензивные средства
Сопутствующее применение с другими антигипертензивными средствами может привести к усилению действия эналаприла. Сопутствующее применение нитроглицерина и других нитратов или сосудорасширяющих средств может привести к дополнительному снижению АД.
Литий
При сопутствующем применении лития с ингибиторами АПФ наблюдалось обратимое повышение концентрации лития в сыворотке крови и усиление его токсических эффектов. Сопутствующее применение диуретических средств группы тиазидов может увеличивать концентрацию уровней лития и соответственно усиливать токсические эффекты лития при одновременном применении с ингибиторами АПФ. Поэтому применение эналаприла с препаратами лития не рекомендуется, но если их одновременное применение необходимо, то требуется тщательный мониторинг уровней лития в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).
Трициклические антидепрессанты/антипсихотики/анестетики/наркотические средства
При сопутствующем применении некоторых анестетиков, трициклических антидепрессантов и антипсихотиков с ингибиторами АПФ возможно дополнительное снижение АД (см. раздел «Особенности применения»).
Нестероидные противовоспалительные препараты, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), могут снижать эффективность диуретиков и других антигипертензивных препаратов. Поэтому антигипертензивное действие антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может быть снижено при одновременном применении с НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Совместное применение НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ-2) и антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ сопровождается аддитивным эффектом посредством повышения концентрации калия в сыворотке и может приводить к ухудшению функции почек. Как правило, данные эффекты обратимы. В редких случаях может развиваться ОПН, особенно у пациентов с нарушением функции почек (например у пациентов пожилого возраста или обезвоженных пациентов, включая тех, кто получает терапию диуретиками). Поэтому общий прием этих препаратов следует назначать с осторожностью, особенно пациентам с нарушением функции почек. Пациенты должны получать достаточное количество жидкости. Как после начала общей терапии, так и впоследствии функцию почек следует периодически контролировать.
Препараты золота
При одновременном применении ингибиторов АПФ, в том числе эналаприла, с препаратами золота, предназначенными для инъекционного введения (ауротиомалат натрия), были сообщения о возникновении редких нитритовидных реакций, сопровождающихся такими симптомами, как приливы к лицу, тошнота, рвота и артери. .
Симпатомиметики
Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.
Антидиабетические средства
Проведенные эпидемиологические исследования позволили предположить, что применение ингибиторов АПФ одновременно с антидиабетическими средствами (инсулин, пероральные гипогликемические препараты) может привести к снижению уровня глюкозы в крови с риском возникновения гипогликемии. Наиболее вероятно этот феномен возникает в первые недели совместного лечения и у больных с нарушениями функции почек (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).
Алкоголь
Алкоголь усиливает гипотензивное действие ингибиторов АПФ.
Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и β-блокаторы
Одновременное применение эналаприла с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками и β-блокаторами опасности не представляет.
Лерканидипин.
Ингибиторы CYP3A4
Поскольку лерканидипин метаболизируется ферментом CYP3A4, сопутствующее применение ингибиторов и индукторов CYP3A4 может повлиять на метаболизм и экскрецию лерканидипина.
Комбинированное применение лерканидипина и мощных ингибиторов CYP3A4 (например, кетоконазола, итраконазола, ритонавира, эритромицина, тролеандомицина) противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
В рамках исследования взаимодействия с кетоконазолом, мощным ингибитором CYP3A4, был отмечен значительный рост уровней плазменных концентраций лерканидипина (15-кратное увеличение площади под кривой «концентрация-время» (AUC) и 8-кратный рост Cmax эутомера S-лерканидипина).
Циклоспорин
Циклоспорин и лерканидипин нельзя применять вместе (см. раздел «Противопоказания»).
После совместного использования наблюдалось увеличение концентраций обоих препаратов в плазме. Исследование с участием молодых добровольцев показало, что при введении циклоспорина через 3 ч после приема лерканидипина уровень лерканидипина в плазме крови не изменяется, однако циклоспорина AUC увеличивается на 27%. При одновременном применении лерканидипина и циклоспорина наблюдался 3-кратный рост уровня лерканидипина в плазме крови и увеличение AUC циклоспорина на 21%.
Сок грейпфрута
Лерканидипин не следует принимать вместе с соком грейпфрута (см. раздел «Противопоказания»).
Как и у других дигидропиридинов, метаболизм лерканидипина замедляется под влиянием сока грейпфрута с последующим повышением системной доступности лерканидипина и усилением гипотензивного действия.
Алкоголь
Следует воздерживаться от употребления алкоголя в связи с тем, что способен усиливать вазодилатирующий эффект антигипертензивных препаратов (см. раздел «Особенности применения»).
Субстраты CYP3A4
Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении лерканидипина с другими субстратами CYP3A4, такими как терфенадин, астемизол, антиаритмические средства III класса (например амиодарон, хинидин).
Индукторы CYP3A4
Следует соблюдать осторожность при одновременном применении лерканидипина с индукторами CYP3A4, такими как противосудорожные средства (например фенитоин, карбамазепин) и рифампицин, так как антигипертензивное действие лерканидипина может быть снижено. Таким образом, необходимо чаще обычного контролировать уровень артериального давления.
Дигоксин
Одновременное применение 20 мг лерканидипина у больных, постоянно принимавших β-метилдигоксин, не выявило никакого фармакокинетического взаимодействия. У здоровых добровольцев одновременное применение 20 мг лерканидипина с дигоксином приводило к повышению Сmax (среднего максимального значения) дигоксина на 33%, тогда как не происходило значительных изменений ни AUC (площадь под кривой), ни почечный клиренс. Больные, одновременно применяющие лерканидипин и дигоксин, должны находиться под строгим контролем возможного появления клинических признаков интоксикации дигоксином.
Мидазолом
У добровольцев пожилого возраста сопутствующее пероральное применение мидазолама в дозе 20 мг усиливало всасывание лерканидипина (приблизительно на 40%), но снижало его скорость всасывания (tmax увеличился с 1,75 до 3 часов). Концентрация мидазолама не изменялась.
Метопролол
Одновременное применение лерканидипина и метопролола (β-блокатор, выводимый из организма преимущественно через печень) не выявило изменения биодоступности метопролола, тогда как биодоступность лерканидипина снижалась на 50%. Этот эффект может быть следствием снижения кровотока в печени, вызванного блокаторами β, и, соответственно, это может происходить и с другими препаратами этого класса. Однако лерканидипин можно безопасно применять в то же время, что и блокаторы β-адренорецепторов.
Циметидин
Одновременное применение циметидина в дозе 800 мг в сутки не влечет за собой существенных изменений уровня лерканидипина в плазме, но требуется осторожность при применении значительно больших доз циметидина, так как биодоступность, а следовательно, и гипотензивное действие лерканидипина могут повышаться.
Флуоксетин
Исследование взаимодействия лерканидипина с флуоксетином как ингибитором СYP2D6 и CYP3A4, проводившееся при участии здоровых добровольцев в возрасте 65±7 лет (среднее значение ± стандартное отклонение), не выявило клинически значимой модификации фармакокинетики лерка.
Симвастатин
Когда лерканидипин в дозе 20 мг повторно применяли с 40 мг симвастатина, AUC лерканидипина изменялась незначительно, тогда как AUC симвастатина повышалась до 56% и AUC его основного метаболита, β-гидроксикислоты, – до 28%. Маловероятно, что такие изменения клинически значимы. Не ожидается взаимодействия, если лерканидипин принимать утром, а симвастатин – вечером, как показано для препаратов этой группы.
Варфарин
Одновременное применение лерканидипина в дозе 20 мг натощак здоровым добровольцам не изменяло фармакокинетики варфарина.
Дети
Исследования взаимодействий проводились только с участием взрослых.
Особенности применения
Симптоматическая артериальная гипотензия.
Симптоматическая артериальная гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. При лечении эналаприлом пациентов с артериальной гипертензией риск симптоматической гипотензии возрастает, если нарушен водно-электролитный баланс и происходит потеря жидкости, например после лечения диуретиками, диеты с ограничением соли, диализа, диареи или рвоты (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). У пациентов с сердечной недостаточностью (с сопутствующей или почечной недостаточностью) наблюдалась симптоматическая гипотензия. Она чаще возникает у пациентов с сердечной недостаточностью более тяжелой степени, что связано с применением высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемией или нарушением функции почек. Лечение таких пациентов следует начинать под медицинским наблюдением, а также продолжать это наблюдение при изменении дозы эналаприла и/или диуретика. Эти же рекомендации применимы к пациентам с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярной патологией, у которых чрезмерное снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или острому нарушению мозгового кровообращения.
В случае артериальной гипотензии пациента следует перевести в положение лежа на спине и в случае необходимости провести внутривенную инфузию физиологического раствора. Оборотное гипотензивное действие не является противопоказанием к дальнейшему применению препарата, которое может быть продолжено после того, как АД повысится после пополнения объема.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным или низким АД эналаприл может способствовать дополнительному снижению артериального давления. Данный эффект ожидаем и обычно не является причиной прекращения терапии. Если артериальная гипотензия становится симптоматической, может возникнуть необходимость уменьшения дозы и/или отмены диуретика и/или эналаприла.
Синдром слабости синусового узла.
С осторожностью следует назначать препарат больным с синдромом слабости синусового узла, если искусственный водитель ритма не имплантирован.
Нарушение функции левого желудочка и ишемическая заболевание сердца.
Несмотря на то, что гемодинамически контролируемые исследования не выявили никаких нарушений функции желудочков, препараты группы блокаторов кальциевых каналов следует с осторожностью применять больным с нарушением функции левого желу
