Инструкция Рексетин таблетки покрытые пленочной оболочкой 20 мг №30
Состав
действующее вещество: пароксетин;
1 таблетка содержит 20 мг пароксетина (в виде 22,76 мг пароксетина гидрохлорида гемигидрата);
вспомогательные вещества:
состав ядра таблетки: магния стеарат, натрия крахмалгликолят (тип А), гипромеллоза, кальция гидрофосфат дигидрат;
состав оболочки: полисорбат 80, макрогол 400, макрогол 6000, титана диоксид (Е 171), гипромеллоза.
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства: белые или почти белые круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с риской с одной стороны, и с гравировкой - с другой. Таблетку можно разделить на равные дозы.
Фармакотерапевтическая группа
Антидепрессанты антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Код АТХ N06A B05.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика.
Пароксетин-это мощный селективный ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина (5-НТ, серотонин). Его антидепрессивное действие и эффективность при лечении обсессивно-компульсивных и панических расстройств обусловлена специфическим торможением захвата 5-НТ нейронами мозга. По своей химической структуре пароксетин отличается от трициклических, тетрациклических и других известных антидепрессантов.
Препарат имеет низкое сродство с мускариновыми холинергическими рецепторами. Он, в отличие от трициклических антидепрессантов, имеет незначительное сродство с альфа1-, альфа2 - и бета-адренорецепторами, допаминовыми (D2), 5-НТ1-подобными, 5-НТ2 - и гистаминовыми (Н1-) рецепторами; не влияет на психомоторную функцию и не усиливает депрессивное действие этанола.
Рексетин® не влияет на деятельность сердечно-сосудистой системы, не вызывает клинически значимых изменений артериального давления, частоты сердечных сокращений и параметров ЭКГ.
Рексетин®, в отличие от антидепрессантов, которые тормозят захват норадреналина, значительно меньше влияет на гипотензивный эффект гуанетидина.
Фармакокинетика.
После перорального приема быстро всасывается и подвергается преобразованию в печени.
Основными метаболитами действующего вещества Рексетина (пароксетина) являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования, которые быстро выводятся из организма.
Примерно 64 % от примененной дозы пароксетина выводится вместе с мочой, при этом количество экскретируемого пароксетина в неизмененном виде составляет менее 2 %. Примерно 36% от принятой дозы пароксетина выводится вместе с фекалиями в виде метаболитов.
Метаболиты пароксетина выводятся за два этапа - сначала путем метаболизма первого прохождения через печень, а затем - путем системного выведения пароксетина.
Период полувыведения в среднем составляет примерно 1 сутки.
Постоянная концентрация в крови достигается через 7-14 дней после начала лечения, и в течение дальнейшего длительного лечения фармакокинетика препарата почти не меняется.
Между концентрацией пароксетина в плазме крови и клиническим эффектом (эффективность и неблагоприятные реакции) не было выявлено корреляции.
Благодаря распаду препарата в печени количество пароксетина, циркулирующего в крови, меньше количества, которое всосалось в желудочно-кишечном тракте. При увеличении однократной дозы или при многократном дозировании возникает эффект частичного насыщения метаболического пути первого прохождения через печень и наблюдается снижение плазменного клиренса. Это приводит к непропорциональному увеличению концентрации пароксетина в плазме крови и изменению фармакокинетических параметров с появлением нелинейной зависимости. Однако такая нелинейность в основном незначительна и наблюдается только у пациентов, у которых при применении низких доз достигается небольшая концентрация препарата в плазме крови.
Пароксетин широко распределяется в тканях организма. Значения рассчитанных фармакокинетических параметров указывают на то, что в плазме крови остается лишь 1% от примененной дозы.
При применении в терапевтических концентрациях примерно 95% пароксетина связывается с белками плазмы крови.
У пациентов пожилого возраста и больных с почечной или печеночной недостаточностью наблюдается увеличение концентрации пароксетина в плазме крови, но оно не выходит за пределы колебаний концентрации у здоровых взрослых добровольцев;
Показания
Взрослые
Большое депрессивное расстройство. Лечение большого депрессивного расстройства.
Обсессивно-компульсивное расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов обсессивно-компульсивного расстройства;
Паническое расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов панического расстройства с сопутствующей агорафобией или без нее.
Социальные фобии/социально тревожные расстройства. Лечение социальных фобий/социально тревожных состояний.
Генерализованное тревожное расстройство. Лечение симптомов и профилактика рецидивов генерализованного тревожного расстройства.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Лечение посттравматического стрессового расстройства.
Противопоказания
Гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ препарата.
Препарат противопоказано применять одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО).
В исключительных случаях линезолид (антибиотик, который является обратимым неселективным ингибитором МАО) допускается применять в комбинации с пароксетином при наличии оборудования для тщательного наблюдения за симптомами серотонинового синдрома и с мониторингом артериального давления (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Пароксетин можно применять:
через 2 недели после прекращения лечения необратимыми ингибиторами МАО;
не менее чем через 24 часа после прекращения лечения обратимыми ингибиторами МАО [например: моклобемид, линезолид, метилтиониния хлорид (метиленовый синий)].
Лечение любым ингибитором МАО можно начинать не ранее чем через 1 неделю после прекращения лечения пароксетином.
Рексетин® противопоказано применять в комбинации с тиоридазином или пимозидом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия
Серотонинергические препараты
Применение пароксетина, как и других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), вместе с серотонинергическими лекарственными средствами может повышать частоту эффектов, связанных с 5-HT и может вызвать серотониновый синдром, потенциально опасное для жизни состояние (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).
Применять пароксетин с такими серотонинергическими препаратами как L-триптофан, триптаны, линезолид, метилтиониния хлорид (метиленовый синий), другие СИОЗС, литий, опиоиды (например, трамадол, фентанил, петидин, бупренорфин (или его комбинация с налоксоном)) и препараты травы зверобоя Hypericum perforatum следует с осторожностью и с обязательным тщательным контролем клинического состояния пациента. Совместное применение пароксетина и ингибиторов МАО противопоказано в связи с риском развития серотонинового синдрома (см. раздел «Противопоказания»).
Рекомендовано с осторожностью применять фентанил при общей анестезии или для лечения хронической боли.
Пимозид
По данным исследования по совместному применению однократной низкой дозы пимозида (2 мг) и 60 мг пароксетина было зафиксировано увеличение уровня пимозида. Это может быть объяснено известными CYPD26-ингибиторными свойствами пароксетина; в связи с узким терапевтическим индексом пимозида и его способностью удлинять интервал QT совместное применение пимозида и пароксетина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT
Риск удлинения интервала QTc и/или желудочковых аритмий (например, torsades de pointes) возрастает в случае одновременного применения других препаратов, которые удлиняют интервал QTc (например, некоторые антипсихотические лекарственные средства) (см. раздел «Особенности применения»). Одновременное применение тиоридазина и пароксетина противопоказано, поскольку, как и другие препараты, которые подавляют печеночный фермент CYP450 2D6, пароксетин может вызывать повышение уровня тиоридазина в плазме крови, что может приводить к удлинению интервала QT (см. раздел «Противопоказания»).
Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных средств
Метаболизм и фармакокинетические параметры пароксетина могут изменяться под влиянием индукции или ингибиции ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств.
При одновременном применении пароксетина с препаратами, ингибирующими ферменты, рекомендуется назначать наименьшие эффективные дозы.
При совместном применении с препаратами, индуцирующими ферменты (карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин), или с фосампренавиром/ритонавиром потребности в изменении начальной дозы пароксетина нет. Изменять дозу пароксетина (как после начала терапии ингибитором ферментов, так и после ее окончания) необходимо в соответствии с клиническим эффектом (переносимость и эффективность).
Миорелаксанты
СИОЗС могут снижать активность холинэстеразы плазмы крови, что приводит к удлинению нейромышечного блокадного действия мивакуриума и суксаметониума.
Фосампренавир / ритонавир
Совместное применение фосампренавира / ритонавира 700/100 мг 2 раза в сутки с пароксетином 20 мг в сутки в течение 10 дней существенно уменьшало плазменный уровень пароксетина. Изменять дозу необходимо в зависимости от клинического эффекта примерно на 55%. Уровень фосампренавира / ритонавира в плазме крови при одновременном применении пароксетина был подобен контрольным значениям, что свидетельствует о том, что пароксетин не имел значительного влияния на метаболизм фосампренавира / ритонавира. Нет данных о последствиях длительного одновременного применения пароксетина и фосампренавира / ритонавира более 10 дней.
Проциклидин
При ежедневном приеме пароксетина значительно повышаются плазменные концентрации проциклидина. При появлении антихолинергических эффектов дозу проциклидина следует уменьшить.
Противосудорожные препараты
Карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия: совместное применение не влияет на фармакокинетический/фармакодинамический профиль пароксетина у пациентов с эпилепсией.
Угнетение пароксетином изофермента CYP2D6
Пароксетин, как и другие антидепрессанты, включая другие СИОЗС, замедляет активность фермента CYP2D6 системы цитохрома P450. Угнетение CYP2D6 может приводить к увеличению в плазме крови концентрации одновременно введенных препаратов, которые метаболизируются этим ферментом. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например, кломипрамин, амитиприлин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин), фенотиазиновые нейролептики (например, перфеназин и тиоридазин, см. раздел «Противопоказания» и подраздел «Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT» выше), рисперидон, атомоксетин, некоторые противоаритмические средства типа 1с (например, пропафенон и флекаинид) и метопролол. Не рекомендуется применять пароксетин в сочетании с метопрололом при применении при сердечной недостаточности из-за узкого терапевтического индекса метопролола по этим показаниям.
Тамоксифен имеет важный активный метаболит эндоксифен, продуцируемый CYP2D6, и является важной составной частью эффективности тамоксифена. Необратимая ингибиция CYP2D6 пароксетином вызывает снижение концентрации эндоксифена в плазме крови (см. раздел «особенности применения»). В литературе сообщали о фармакокинетическом взаимодействии между ингибиторами фермента CYP2D6 и тамоксифеном, что проявлялась в снижении на 65-75% содержания в плазме крови одного из активных метаболитов тамоксифена - эндоксифена. Зафиксировано снижение эффективности тамоксифена при одновременном применении некоторых антидепрессантов группы СИОЗС. Поскольку невозможно исключить уменьшение эффекта тамоксифена, следует избегать совместного применения с мощными ингибиторами CYP2D6 (включая пароксетин), когда это возможно (см. раздел «Особенности применения»).
CYP3A4
В экспериментах in vivo совместное применение Рексетина и терфенадина - субстрата для фермента CYP3A4 - при достижении постоянной концентрации в крови не сопровождалось влиянием пароксетина на фармакокинетику терфенадина. Аналогичное in vivo изучение взаимодействия не выявило какого-либо влияния препарата на фармакокинетику альпразолама и наоборот. Одновременное введение Рексетина и терфенадина, альпрозалама и других препаратов, являющихся субстратами для CYP3A4, не может быть опасным.
При проведении клинических исследований было выявлено, что на всасывание или фармакокинетику пароксетина не влияют или почти не влияют (то есть не требуют изменения дозировки) такие факторы: пища, антациды, дигоксин, пропранолол, алкоголь.
Пароксетин не усиливает нарушения умственных и моторных реакций, вызванных действием алкоголя, однако употреблять алкогольные напитки во время лечения препаратом не рекомендуется.
Алкоголь
Как и при применении других психотропных лекарственных средств, пациентам стоит посоветовать не употреблять алкогольные напитки во время лечения пароксетином.
Пероральные антикоагулянты
При совместном применении пероральных антикоагулянтов и пароксетина может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие, что может вызвать повышение антикоагулянтной активности и риск кровотечений, поэтому следует с осторожностью назначать пароксетин больным, которые лечатся пероральными антикоагулянтами (см. раздел «Особенности применения»).
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетилсалициловая кислота и другие антитромбоцитарные агенты
При совместном применении НПВП / ацетилсалициловой кислоты и пароксетина может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие, что может вызвать повышение риска кровотечений (см. раздел «Особенности применения»). Поэтому пароксетин необходимо с осторожностью назначать пациентам, которые лечатся препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов, или имеют повышенный риск кровотечений.
С осторожностью следует назначать СИОЗС вместе с пероральными антикоагулянтами, препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов или увеличивающими риск кровотечений (например, атипичные антипсихотики, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, НПВП, ингибиторы ЦОГ-2), а также пациентам с коагулопатией в анамнезе или заболеваниями, которые могут приводить к кровотечениям.
Правастатин
Взаимодействие между пароксетином и правастатином, которое наблюдалось в исследованиях, свидетельствует о том, что одновременное применение пароксетина и правастатина может привести к увеличению уровня глюкозы в крови. Больным сахарным диабетом, которые получают как пароксетин, так и правастатин, может потребоваться коррекция дозировки пероральных гипогликемических средств и/или инсулина (см. раздел «Особенности применения»).
Особенности по применению
Лечение пароксетином рекомендуется начинать с осторожностью через две недели после прекращения лечения необратимым ингибитором МАО или через 24 часа после прекращения лечения обратным ингибитором МАО. Дозировку пароксетина следует увеличивать постепенно до достижения оптимального ответа (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Дети и подростки
Пароксетин не рекомендуется применять для лечения детей и подростков (в возрасте до 18 лет).
Лечение антидепрессантами связано с повышенным риском возникновения суицидального поведения и мыслей у детей и подростков с тяжелыми депрессивными и другими психическими расстройствами. По данным клинических исследований, суицидальное поведение (попытки самоубийства и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессивность, противодействующее поведение, раздраженность и гнев) наблюдались при лечении детей и подростков антидепрессантами чаще по сравнению с плацебо-группой. Если, исходя из клинической необходимости, все-таки принято решение о лечении, следует тщательно следить за пациентом относительно появления суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют данные длительных исследований по безопасности у детей и подростков относительно роста, полового созревания, когнитивного и поведенческого развития.
Суицид / суицидальные мысли или клиническое ухудшение
Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, причинения вреда самому себе и суицида (суицид-ассоциированные события). Риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в первые несколько недель лечения или даже позже, необходимо продолжать тщательное наблюдение, пока состояние пациента не улучшится. Судя по имеющемуся клиническому опыту, в начальной фазе восстановления риск суицида может возрасти.
Другие психические заболевания, при которых назначается пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицид-ассоциированных событий. Кроме того, эти состояния могут сопровождать большое депрессивное расстройство. Поэтому при лечении большого депрессивного расстройства необходимо соблюдать те же меры предосторожности, что и при лечении других психических расстройств.
Известно, что риск суицидальных мыслей или суицидальных попыток повышен у пациентов с суицид-ассоциированными событиями в анамнезе или значительной выраженностью суицидальных идей до начала лечения, поэтому во время лечения пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения на фоне лечения антидепрессантами по сравнению с плацебо у пациентов в возрасте до 25 лет.
Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, особенно в начале лечения и при изменении дозы препарата, это особенно важно для пациентов повышенного риска. Пациенты (и лица, ухаживающие за ними) должны быть предупреждены о необходимости следить за любыми признаками, свидетельствующими о клиническом ухудшении, суицидальном поведении или суицидальных мыслях и необычных изменениях в поведении и немедленно обратиться к врачу при наличии таких симптомов.
Взрослые молодого возраста, особенно больные с тяжелыми депрессивными расстройствами, могут иметь повышенный риск возникновения суицидального поведения во время лечения Рексетином. По данным анализа плацебо-контролируемых клинических исследований с участием взрослых больных с психическими расстройствами было показано, что взрослые молодого возраста (примерно 18-24 лет) имели больший риск развития суицидального поведения, чем пациенты из плацебо-группы, хотя эта разница не является статистически достоверной. В группе больных старшего возраста (25-64 года и в возрасте от 65 лет) такого увеличения риска выявлено не было. У больных с выраженными депрессивными расстройствами (любого возраста), которые применяли пароксетин, было отмечено статистически достоверное увеличение частоты возникновения суицидального поведения по сравнению с группой плацебо. Однако большинство таких попыток самоубийства при лечении пароксетином случались у взрослых молодых больных в возрасте 18-30 лет. Эти данные по лечению больших депрессивных расстройств дают возможность предположить, что более высокий риск возникновения этих осложнений, который наблюдался в группе молодых больных с психическими расстройствами, может распространяться на больных в возрасте от 24 лет.
У пациентов с депрессивными расстройствами могут обостряться симптомы депрессии и/или формироваться суицидальное мышление и поведение (суицидальность) независимо от того, принимают они антидепрессанты или нет. Этот риск сохраняется, пока не наступит существенная ремиссия. Общим клиническим опытом лечения при всех курсах антидепрессантов является то, что риск суицидов может возрастать на ранних стадиях выздоровления.
Другие психические расстройства, для лечения которых назначают Рексетин®, могут ассоциироваться с увеличением риска суицидального поведения, и такие расстройства могут также сочетаться с большими депрессивными нарушениями. Дополнительно пациенты с суицидальным поведением и намерениями в прошлом, молодые больные и больные с постоянным суицидальным настроением до начала курса лечения являются группой повышенного риска относительно попыток самоубийства и суицидальных мыслей. Все пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для выявления ухудшения клинического состояния (включая развитие новых симптомов) и суицидальности во время лечения, особенно в начале курса лечения или во время изменения дозировки (как увеличение, так и уменьшение).
Пациентов (и лиц, которые за ними ухаживают) необходимо предупредить о необходимости постоянного наблюдения за любым обострением состояния больного (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения или мыслей о причинении себе вреда и немедленно обращаться за медицинской помощью в случае их появления. Следует понимать, что появление некоторых симптомов, таких как ажитация, акатизия или мания, может быть связано как с течением заболевания, так и с курсом лечения (см. раздел «Побочные реакции» - «Акатизия/психомоторное беспокойство», «Мания»).
Следует рассматривать возможность изменения режима терапевтического лечения, включая отмену препарата, у больных с клиническим ухудшением состояния (включая развитие новых симптомов) и/или появлением суицидальных намерений/поведения, особенно если эти симптомы являются тяжелыми, возникают внезапно или не являются частью предыдущего симтомокомплекса этого пациента;
Акатизия / психомоторное беспокойство
Применение пароксетина ассоциировалось с развитием акатизии - состоянием, характеризующимся ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность спокойно сидеть или стоять в сочетании с субъективным ощущением дискомфорта. Вероятность возникновения этого наибольшая в течение первых недель лечения. У пациентов, у которых возникают эти симптомы, увеличение дозы может навредить.
Серотониновый синдром / злокачественный нейролептический синдром
В единичных случаях при приеме пароксетина, особенно в комбинации с другими серотонинергическими препаратами и/или нейролептиками или опиоидами (например, бупренорфином (в качестве монотерапии или в комбинации с налоксоном), пептидином, трамадолом) может развиться серотониновый синдром или симптомы, напоминающие злокачественный нейролептический синдром (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий», «Передозировка» и «Побочные реакции»). Поскольку эти синдромы могут приводить к состоянию, потенциально угрожающему жизни, лечение пароксетином необходимо прекратить при возникновении таких групп симптомов как гипертермия, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, нервно-мышечные нарушения, мышечная ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможными быстрыми изменениями витальных признаков, изменения психического статуса, в т. ч. спутанность сознания, раздражительность, крайняя ажитация, переходящая в делирий и кому, и начать поддерживающую симптоматическую терапию.
Пароксетин не следует применять в комбинации с предшественниками серотонина (например, L-триптофан, окситриптан) в связи с риском развития серотонинергического синдрома (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Если сопутствующее лечение с другими серотонинергическими препаратами клинически оправдано, необходимо тщательное наблюдение за пациентом, особенно в начале лечения и при увеличении дозы. Отмена серотонинергических препаратов обычно приводит к быстрому улучшению.
Мания
Большой депрессивный эпизод может быть начальным проявлением биполярного расстройства. Установлено (хотя не подтверждено данными контролируемых клинических исследований), что лечение таких эпизодов одним лишь антидепрессантом может увеличивать вероятность ускорения появления смешанных/маниакальных эпизодов у больных с повышенным риском развития биполярного расстройства. Перед началом лечения антидепрессантами больных необходимо тщательно обследовать с целью выявления у них любого риска возникновения биполярного расстройства. Такое обследование должно включать в себя детальное изучение истории болезни пациента, в том числе наличие суицидальных попыток, биполярных расстройств и депрессии у членов семьи. Следует учитывать, что Рексетин® не утвержден для лечения депрессии при биполярном расстройстве. Как и другие антидепрессанты, Рексетин® нужно с осторожностью применять для лечения больных, имеющих в анамнезе манию. Необходимо прекратить применение пароксетина, если у пациента начинается маниакальная фаза.
Переломы костей
По данным эпидемиологических исследований по изучению риска возникновения переломов костей, при применении некоторых антидепрессантов, включая СИОЗС, сообщалось об ассоциативной связи с переломами. Риск возникает во время лечения и является наибольшим на начальных стадиях терапии. При лечении больных Рексетином следует учитывать возможность возникновения переломов костей.
Нарушение функции почек/печени
Рекомендуется соблюдать осторожность при применении препарата пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек или печени (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Сахарный диабет
У пациентов с сахарным диабетом может измениться гликемический контроль на фоне лечения СИОЗС. Может потребоваться коррекция дозы инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов. Кроме того, получены данные, указывающие на возможность повышения концентрации глюкозы при одновременном применении пароксетина и правастатина.
Эпилепсия
Как и другие антидепрессанты, пароксетин следует с осторожностью применять пациентам с эпилепсией.
Судорожные припадки
Среди пациентов, применяющих пароксетин, судорожные припадки возникают с частотой менее 0,1%. При возникновении судорог лечение пароксетином необходимо прекратить.
Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Опыт одновременного применения пароксетина и ЭСТ ограничен.
Глаукома
Пароксетин, как и другие СИОЗС, может вызвать мидриаз, поэтому необходимо с осторожностью применять препарат при лечении пациентов с узкоугольной глаукомой в настоящее время или глаукомой в анамнезе.
Кардиологические заболевания
При лечении пациентов с кардиологическими заболеваниями нужны обычные меры предосторожности.
Удлинение интервала QT
В постмаркетинговый период сообщали о случаях удлинения интервала QT.
Пароксетин следует применять с осторожностью пациентам с удлинением интервала QT в анамнезе (семейном), пациентам, которые одновременно применяют антиаритмические препараты или другие лекарственные средства, которые могут вызывать удлинение интервала QT, при наличии таких заболеваний, как сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, блокады сердца, желудочковые аритмии, брадикардия, гипокалиемия или гипомагниемия (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Гипонатриемия
Гипонатриемия редко возникает на фоне лечения пароксетином, в основном у пациентов пожилого возраста. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с риском развития гипонатриемии, например вследствие применения сопутствующих лекарственных средств или при наличии цирроза. После отмены пароксетина гипонатриемия обычно проходит.
Кровотечения
После лечения пароксетином наблюдались кровоизлияния в кожу (экхимозы и пурпура) и слизистые оболочки (включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения). СИОЗС/ІЗЗСН могут увеличить риск послеродовых кровотечений (см. разделы «Применение в период беременности и кормления грудью», «Побочные реакции»). Пациентам следует применять с осторожностью СИОЗС одновременно с пероральными антикоагулянтами, препаратами, которые влияют на функцию тромбоцитов, или с другими препаратами, которые могут повышать риск развития кровотечений (например, атипичные антипсихотические лекарственные средства, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов [ТЦА], ацетилсалициловая кислота, НПВП, ингибиторы ЦОГ-2), а также пациентам с частыми коагулопатиями в анамнезе или заболеваниями, которые могут приводить к кровотечениям (см. Пациенты пожилого возраста могут иметь повышенный риск возникновения кровотечений, не связанных с менструацией.
Взаимодействие с тамоксифеном
Пароксетин, мощный ингибитор CYP2D6, может привести к снижению концентрации эндоксифена, одного из важнейших активных метаболитов тамоксифена. Поэтому во время лечения тамоксифеном следует избегать применения пароксетина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). По данным некоторых исследований было выявлено, что эффективность тамоксифена, измеряемая риском появления рецидива рака молочных желез/летальных случаев, может быть уменьшена при совместном применении с Рексетином, поскольку пароксетин является необратимым ингибитором CYP2D6 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Этот риск увеличивается с увеличением продолжительности совместного применения. При лечении рака молочной железы тамоксифеном пациенту следует назначать альтернативный антидепрессант с незначительным или полным отсутствием ингибиции CYP2D6.
Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении применения пароксетина
Симптомы отмены при прекращении лечения являются частыми, особенно если препарат отменен внезапно (см. раздел «Побочные реакции»). По данным клинических исследований, у взрослых побочные реакции при отмене лечения пароксетином возникали у 30 % больных по сравнению с 20 % больных, которые применяли плацебо. Появление симптомов при отмене препарата не является аналогичной ситуации, когда возникает привыкание или зависимость от препарата при злоупотреблении им.
Риск развития симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность терапии, дозу и скорость ее уменьшения.
Сообщалось о таких симптомах как головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрошока и шум в ушах), нарушение сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенная потливость, головная боль, диарея, усиление сердцебиения, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушение зрения. В целом эти симптомы являются легкими или имеют умеренный характер, хотя у некоторых пациентов они могут быть очень интенсивными. Они возникают обычно в течение первых нескольких дней после отмены препарата, но были единичные случаи возникновения этих симптомов у пациентов, которые случайно пропускали прием одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть более длительным (2-3 месяца и дольше). Поэтому рекомендуется при отмене пароксетина дозу уменьшать постепенно в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (см. «Отмена пароксетина» в разделе «Способ применения и дозы»).
У детей и подростков побочные действия при отмене лечения пароксетином возникали у 32 % больных по сравнению с 24 % больных, которые применяли плацебо. После отмены препарата возникали такие побочные эффекты (с частотой не менее чем у 2% пациентов и с частотой возникновения в два раза выше по сравнению с плацебо-группой): эмоциональная лабильность (включая суицидальные намерения, попытки самоубийства, изменения настроения и плаксивость), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. раздел «Побочные реакции»).
Половая дисфункция
СИОЗС/ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ІЗЗСН) могут вызвать симптомы половой дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщалось о длительной половой дисфункции, когда симптомы продолжались, несмотря на прекращение применения СИОЗС/ІЗЗСН.
Вспомогательные вещества
Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на таблетку, то есть практически свободно от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью
Фертильность
По данным некоторых клинических исследований было продемонстрировано, что СИОЗС, включая пароксетин, могут влиять на качество спермы. Считается, что эти явления проходят после прекращения лечения. Изменение качественных характеристик спермы может влиять на фертильность некоторых мужчин.
Беременность
По данным исследований на животных, тератогенного или эмбриотоксического эффекта выявлено не было.
По данным эпидемиологических исследований по наблюдению за результатами беременности у женщин, которые лечились антидепрессантами в I триместре беременности, сообщалось об увеличении риска врожденных нарушений развития, главным образом сердечно-сосудистых (например, дефекта предсердной или межжелудочковой перегородки), связанных с приемом пароксетина. Согласно этим данным можно предположить, что риск рождения младенца с сердечно-сосудистым дефектом у женщины, которая лечилась пароксетином в период беременности, составляет примерно 1 на 50 по сравнению с ожидаемым риском возникновения такого дефекта в общей популяции, что составляет примерно 1 на 100.
Врач должен учесть возможность применения альтернативного лечения беременной или женщины, которая планирует забеременеть, и назначать пароксетин только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В случае принятия решения о прекращении лечения беременной следует за дополнительной информацией обратиться к соответствующим разделам Инструкции по медицинскому применению препарата, где описаны дозы и симптомы, возникающие при прекращении лечения пароксетином (см. разделы «Особенности применения» и «Способ применения и дозы»).
Есть сообщения о преждевременном рождении детей у женщин, которые лечились пароксетином или другими СИОЗС, хотя причинных взаимосвязей с приемом препарата установлено не было.
Следует обследовать новорожденных, если беременная продолжала принимать пароксетин в III триместре беременности, поскольку есть сообщения о развитии осложнений у новорожденных при лечении матери пароксетином или другими СИОЗС в этот период, хотя причинная взаимосвязь с приемом препарата не установлена. Сообщалось о таких эффектах: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, колебания температуры, трудности при кормлении, рвота, гипогликемия, гипертензия, гипотония, гиперрефлексия, тремор, дрожь, возбудимость, летаргия, постоянный плач и сонливость. В некоторых сообщениях симптомы были описаны как неонатальные проявления синдрома отмены. В большинстве случаев они возникали сразу или вскоре (< 24 часов) после родов.
По данным эпидемиологических исследований, применение СИОЗС (включая пароксетин) беременным, особенно на поздних сроках беременности, ассоциировалось с уве
