Инструкция Сумилар капсулы твердые 5 мг + 5 мг блистер №28
Состав
действующее вещество: амлодипина бесилат, рамиприл;
1 твердая капсула содержит:
5 мг/5 мг: 6,934 мг амлодипина бесилата эквивалентно 5 мг амлодипина свободного основания и
5 мг рамиприла или 5 мг рамиприла или
10 мг/10 мг: 13,868 мг амлодипина бесилата эквивалентно 10 мг амлодипина свободного основания и
10 мг рамиприла или
10 мг/5 мг: 13,868 мг амлодипина бесилата эквивалентно 10 мг амлодипина свободного основания и
5 мг рамиприла или 5 мг рамиприла или
5 мг/10 мг: 6,934 мг амлодипина бесилата эквивалентно 5 мг амлодипина свободного основания и
10 мг рамиприла;
вспомогательные вещества:
содержимое капсулы: целлюлоза микрокристаллическая, кальция гидрофосфат безводный, крахмал кукурузный прежелатинизированный, крахмал кукурузный прежелатинизированный низкой влажности, натрия крахмалгликолят (тип A), натрия стеарилфумарат;
оболочка капсулы 10 мг/5 мг; 5 мг/5 мг; 5 мг/10 мг: титана диоксид (Е 171), желатин, железа оксид красный (Е 172);
оболочка капсулы 10 мг/10 мг: оксид железа желтый (Е 172), оксид железа красный (Е 172), оксид железа черный (Е 172), титана диоксид (Е 171), желатин.
Лекарственная форма
Капсулы твердые.
Основные физико-химические свойства:
Капсулы твердые 5 мг/5 мг: твердые желатиновые капсулы размером №1, колпачок непрозрачного розового цвета, корпус непрозрачного белого цвета, содержимое капсул - белый или почти белый порошок.
Капсулы твердые 10 мг/10 мг: твердые желатиновые капсулы размером №1, колпачок непрозрачного коричневого цвета, корпус непрозрачного белого цвета, содержимое капсул - белый или почти белый порошок.
Капсулы твердые 10 мг/5 мг: твердые желатиновые капсулы размером №1, колпачок непрозрачного красно-коричневого цвета, корпус непрозрачного белого цвета, содержимое капсул - белый или почти белый порошок.
Капсулы твердые 5 мг/10 мг: твердые желатиновые капсулы размером №1, колпачок непрозрачного темно-розового цвета, корпус непрозрачного белого цвета, содержимое капсул - белый или почти белый порошок.
Фармакотерапевтическая группа
Комбинированные препараты ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ в комбинации с антагонистами кальция. Рамиприл и амлодипин. Код АТХ С09В В07.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика.
Механизм действия рамиприла
Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, подавляет фермент дипептидилкарбоксипептидазу I (синонимы: ангиотензинпревращающий фермент, кининаза II), который катализирует превращение ангиотензина I тканями в активный вазоконстриктор ангиотензин II, а также распад активного вазодилататора брадикинина. Уменьшение количества ангиотензина II и угнетение распада брадикинина вызывает расширение сосудов.
Поскольку ангиотензин II также стимулирует выброс альдостерона, рамиприлат приводит к уменьшению выброса альдостерона. В среднем реакция на монотерапию ингибиторами АПФ была меньше у пациентов негроидной расы (афро-карибского региона) с гипертонией (как правило, у категорий с низким уровнем ренина и гипертонией), чем других рас.
Фармакодинамическое влияние
Применение рамиприла вызывает выраженное снижение периферического артериального сопротивления. Обычно не наблюдается существенных изменений скорости почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. У лиц с артериальной гипертензией рамиприл снижает артериальное давление как в положении лежа, так и в положении стоя, не увеличивая сердечный ритм.
У большинства пациентов антигипертензивный эффект начинается через 1-2 часа после применения препарата, достигает максимума через 3-6 часов и продолжается в течение 24 часов.
Максимальное снижение артериального давления обычно регистрируется после 3-4 недель постоянного лечения. Было установлено, что антигипертензивный эффект поддерживается в рамках долгосрочной терапии продолжительностью 2 года.
Резкая отмена рамиприла не приводит к быстрому и чрезмерному реактивному повышению артериального давления.
Механизм действия амлодипина
Амлодипин ингибирует трансмембранный приток ионов кальция к гладкой мускулатуре сердца и сосудов (медленный блокатор канала или антагонист ионов кальция).
Механизм антигипертензивного действия препарата обусловлен расслабляющим эффектом на гладкие мышцы сосудов.
Точный механизм действия амлодипина при стенокардии не установлен, но известно, что средство уменьшает ишемию миокарда двумя путями:
1. 1. Амлодипин расширяет периферические артериолы и в результате работы сердца снижает общее периферическое сопротивление. Поскольку частота сердечных сокращений практически не меняется, то уменьшение нагрузки на сердце вызывает снижение потребности миокарда в кислороде.
2. путем расширения главных коронарных артерий и коронарных артериол как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах миокарда он улучшает поступление кислорода. Благодаря этому механизму он увеличивает доставку кислорода к миокарду даже в случае спазма коронарных артерий (стенокардии Принцметала или вариантной стенокардии).
Фармакологические свойства
У пациентов с артериальной гипертензией дозировка один раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение артериального давления в течение всего 24-часового интервала как в положении лежа на спине, так и в положении стоя. Из-за медленного начала действия острая артериальная гипотензия не является особенностью применения препарата.
У пациентов со стенокардией дозировка один раз в сутки увеличивает общее время физической нагрузки, время до возникновения стенокардии и время до значительного снижения сегмента ST, а также уменьшает как частоту приступов стенокардии, так и необходимость применения глицерина тринитрата.
Препарат не связан с какими-либо неблагоприятными метаболическими эффектами: он не имел никакого влияния на уровень липидов в плазме, уровень сахара в крови и уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Препарат приемлем для применения пациентам с астмой.
Фармакокинетика
Рамиприл
Абсорбция
Рамиприл быстро абсорбируется после перорального применения: максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1 ч. На основании данных о выведении с мочой, степень поглощения составляет не менее 56 %; употребление пищи не влияет на всасывание амлодипина. Биодоступность активного метаболита, рамиприлата, после перорального введения 2,5 мг и 5 мг рамиприла составляет 45 %.
В плазме максимальная концентрация рамиприлата, единственного активного метаболита рамиприла, достигается через 2-4 часа после приема рамиприла. Равновесная концентрация рамиприлата в плазме крови после применения обычных доз рамиприла один раз в сутки достигается примерно на 4-й день лечения.
Распределение
Связывание рамиприла с белками сыворотки крови составляет примерно 73%, а рамиприлата - примерно 56%.
Метаболизм
Рамиприл почти полностью метаболизируется до рамиприлата и до эфира дикетопиперазина, кислоты дикетопиперазина, глюкуронидов рамиприла и рамиприлата.
Выведение
Метаболиты выводятся преимущественно почками.
Концентрации рамиприлата в плазме снижается в несколько фаз. Благодаря сильному связыванию с АПФ и медленному отсоединению от фермента рамиприлат характеризуется продленной терминальной фазой выведения при очень низких концентрациях в плазме.
После приема рамиприла один раз в сутки эффективный период полувыведения рамиприлата составлял 13-17 ч для доз 5-10 мг и был длиннее для доз 1,25-2,5 мг. Эта разница связана со способностью фермента связывать рамиприлат насыщающим способом.
Пациенты с почечной недостаточностью
Почечная экскреция рамиприлата снижается у пациентов с нарушенной функцией почек, а выведение рамиприлата почками пропорционально клиренсу креатинина. Это приводит к повышению концентрации рамиприлата в плазме, которая снижается медленнее, чем у пациентов с нормальной функцией почек.
Пациенты с печеночной недостаточностью
У пациентов с нарушениями функции печени метаболизм рамиприла до рамиприлата замедлялся из-за уменьшенной активности печеночных эстераз. Уровни рамиприла в плазме крови у этих пациентов были увеличены. Максимальная концентрация рамиприлата у этих пациентов, однако, не отличается от таковой у пациентов с нормальной функцией печени.
Амлодипин
Абсорбция
После применения внутрь амлодипин хорошо абсорбируется. Максимальные уровни в крови достигаются через 6-12 часов после приема дозы. Его биодоступность не зависит от приема пищи. Абсолютная биодоступность составляет 64-80 %.
Распределение
Объем распределения препарата составляет примерно 20 л/кг. Равновесная концентрация в плазме крови (5-15 нг/мл) достигается через 7-8 дней последовательного применения один раз в сутки. Исследования in vitro показали, что 93-98 % амлодипина в кровообращении связаны с белками плазмы.
Метаболизм и выведение
Амлодипин активно метаболизируется (примерно 90 %) в печени до неактивных производных пиридина. 10 % исходного соединения и 60 % неактивных метаболитов выводится с мочой, 20-25 % - с калом.
Снижение концентрации в плазме осуществляется двухфазно. Терминальный период полувыведения из плазмы составляет около 35-50 часов, что согласуется с дозировкой один раз в сутки.
Общий клиренс составляет 7 мл/мин/кг (для пациентов с массой тела 60 кг - 25 л/ч). У пациентов пожилого возраста этот показатель составляет 19 л/ч.
Применение пациентам пожилого возраста
Время достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме крови сходно у пациентов пожилого и младшего возраста. Клиренс амлодипина обычно несколько снижен, что у пациентов пожилого возраста приводит к увеличению площади под кривой «концентрация/время» (AUC) и периода полувыведения препарата. Увеличение AUC и период полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовали ожидаемым для этой возрастной группы пациентов (см. раздел «Особенности применения»).
Пациенты с нарушением функции почек
Амлодипин экстенсивно биотрансформируется до неактивных метаболитов. 10 % амлодипина выделяется в неизмененном виде с мочой. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью нарушения функции почек. Пациентам с нарушением функции почек можно применять обычные дозы амлодипина. Амлодипин не поддается диализу.
Пациенты с нарушениями функции печени
Период полувыведения амлодипина является длиннее у пациентов с нарушениями функции печени.
Показания к применению
Лечение артериальной гипертензии у пациентов, артериальное давление которых должным образом контролируется отдельными препаратами, назначаемыми одновременно в той же дозе, что и в комбинации, но в виде отдельных таблеток.
Противопоказания
Одновременное применение препаратов, содержащих алискирен, в случае наличия у пациента сахарного диабета или умеренной или тяжелой почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 60 мл/мин/1,73 м2).
Ангионевротический отек в анамнезе (наследственный, идиопатический или ранее перенесенный ангионевротический отек при приеме АПФ-ингибиторов или антагонистов рецепторов ангиотензина II).
Экстракорпоральное лечение, которое приводит к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями.
Значительный билатеральный стеноз почечных артерий или стеноз почечных артерий единственной функционирующей почки.
Беременность или планирование беременности.
Гипотензивное или гемодинамически нестабильное состояние.
Тяжелая гипотензия.
Шок (включая кардиогенный шок).
Обструкция путей оттока из левого желудочка (например аортальный стеноз тяжелой степени).
Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.
Детский возраст.
Повышенная чувствительность к амлодипину, производным дигидропиридина, рамиприла или любых других ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента), или любых вспомогательных веществ препарата.
Одновременное применение с сакубитрилом/валсартаном повышает риск развития ангионевротического отека. Нельзя применять амлодипин/рамиприл ранее чем через 36 часов после применения сакубитрила/валсартана (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия
Относительно рамиприла
Двойное блокирование ренин-ангиотензиновой системы (РАС) ИАПФ (ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента), БРА (блокаторами рецепторов ангиотензина) или алискиреном.
Противопоказано одновременное применение ИАПФ, включая рамиприл, или БРА с алискиреном пациентам с тяжелой или умеренной почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2).
Противопоказаны комбинации
Применение Сумилара в комбинации с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или умеренной или серьезной почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) и не рекомендуется другим пациентам.
Методы экстракорпоральной терапии, приводящие к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как диализ или гемофильтрация с применением некоторых высокопроточных мембран (например полиакрилонитрильных мембран) и аферез ЛПНП с сульфатом декстрана, противопоказаны, поскольку существует повышенный риск развития тяжелых анафилактоидных реакций. В таких случаях необходимо решить вопрос об использовании другого типа мембран для диализа или применения другого класса антигипертензивных препаратов.
Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Лечение рамиприлом следует начинать только через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана. Лечение сакубитрилом/валсартаном следует начинать только через 36 часов после приема последней дозы рамиприла.
Лекарственные средства, повышающие риск возникновения ангионевротического отека
Клинические исследования указывают на то, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II или алискиреном связана с увеличением частоты артериальной гипотензии, гиперкалиемии, а также с ухудшением печеночной функции (включая острую печеночную недостаточность) по сравнению с монотерапией. Рекомендуется контролировать артериальное давление, функцию почек и электролитов у пациентов, принимающих рамиприл и другие средства, влияющие на РАС.
Предостережения при применении
Калийсберегающие диуретики, пищевые добавки, содержащие калий, или заменители соли, содержащие калий
Хотя концентрация калия в сыворотке крови обычно остается в пределах нормы, у некоторых пациентов, получавших рамиприл, может наблюдаться гиперкалиемия. Калийсберегающие диуретики (например спиронолактон, триамтерен или амилорид), пищевые добавки, содержащие калий, или заменители соли с калием могут привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Не рекомендуется одновременное применение рамиприла вместе с другими лекарственными средствами, повышающими уровень калия в сыворотке крови, такими как триметоприм и ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), поскольку известно, что триметоприм, как и амилорид, действует как калийсберегающее мочегонное средство. Повышенный риск гиперкалиемии наблюдался у пациентов, которые одновременно принимали ингибиторы АПФ и триметоприм или его фиксированную комбинацию с ко-тримоксазолом (триметоприм/сульфаметоксазол). Если одновременного приема не избежать, препараты следует назначать с осторожностью и с частым мониторингом уровня калия в сыворотке крови.
Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие препараты, применение которых связано с ростом уровня калия в плазме крови (в частности антагонисты ангиотензина II, триметоприм, такролимус, циклоспорин, спиронолактон, триамтерен). Возможна гиперкалиемия при одновременном применении с ингибиторами АПФ, поэтому необходим тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.
Антигипертензивные средства (например диуретики) и другие вещества, которые могут снижать кровяное давление (например нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, этанол в больших количествах, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Следует ожидать повышения риска артериальной гипотензии (информацию о диуретиков см. В разделе «Способ применения и дозы»).
Вазопрессорные симпатомиметики и другие вещества (например изопротеренол, добутамин, допамин, эпинефрин), которые могут уменьшать антигипертензивное действие рамиприла. Рекомендовано контролировать показатели артериального давления.
Аллопуринол, иммуносупрессоры, кортикостероиды, прокаинамид, цитостатики и другие вещества, которые могут изменить количество клеток крови. Повышенная вероятность гематологических реакций.
Соли лития. Под влиянием ингибиторов АПФ может уменьшиться экскреция лития, что может привести к росту концентрации лития и увеличению токсичности. Необходим мониторинг уровня лития.
Противодиабетические средства, в частности инсулин. Возможны гипогликемические реакции. Рекомендовано контролировать уровень глюкозы в крови.
Нестероидные противовоспалительные препараты и ацетилсалициловая кислота. Следует ожидать уменьшения антигипертензивного эффекта рамиприла. Кроме этого, одновременное применение ингибиторов АПФ и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) может привести к росту риска ухудшения функции почек и калиемии.
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)
У пациентов, которые одновременно принимают ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), может быть повышен риск развития гиперкалиемии.
Увеличение частоты гиперкалиемии наблюдалось у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ и триметоприм.
Лекарственные средства, повышающие риск возникновения ангионевротического отека
Одновременное применение рамиприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку может увеличить риск развития ангионевротического отека. Применение сакубитрила/валсартана не следует начинать ранее чем через 36 часов после приема последней дозы рамиприла. Если лечение сакубитрилом/валсартаном прекращено, терапия рамиприлом не должна начинаться ранее чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана.
Одновременное применение ингибиторов NEP (например рацекадотрила), ингибиторов mTOR (таких как сиролимус, эверолимус, темсиролимус), вилдаглиптина и ингибиторов АПФ может увеличить риск развития ангионевротического отека. Такие лекарственные средства следует назначать с осторожностью после начала терапии.
Относительно амлодипина
Влияние других лекарственных средств на амлодипин
Ингибиторы CYP3A4. Одновременное применение амлодипина с мощными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторы протеазы, азольные противогрибковые препараты, макролидные антибиотики, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может приводить к значительному повышению экспозиции амлодипина. Клиническая интерпретация этих фармакокинетических вариаций может быть более выраженной у пожилых пациентов. У пациентов, получающих кларитромицин в комбинации с амлодипином, существует повышенный риск артериальной гипотензии.
Рекомендуется тщательный мониторинг состояния пациентов, когда амлодипин вводят одновременно с кларитромицином.
Поэтому может потребоваться клинический мониторинг и корректировка дозы.
Индукторы CYP3A4. Одновременное применение известных индукторов CYP3A4 может снижать плазменную концентрацию амлодипина. В связи с этим в течение и после комбинированной терапии, особенно с сильными индукторами CYP3A4 (в частности рифампицином, зверобоем), необходимо контролировать кровяное давление и при необходимости скорректировать дозу.
Назначать амлодипин с индукторами CYP3A4 следует с осторожностью.
Грейпфрут или грейпфрутовый сок. Принимать амлодипин вместе с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, поскольку биодоступность у некоторых пациентов может повышаться, что приводит к усилению эффектов снижения кровяного давления.
Дантролен (инфузия). У животных наблюдается летальная желудочковая фибрилляция и сердечно-сосудистый коллапс (иногда с летальным исходом) в связи с гиперкалиемией после применения верапамила и внутривенного введения дантролена. Из-за риска гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, пациентам с риском злокачественной гипертермии и при лечении злокачественной гипертермии.
Влияние амлодипина на другие лекарственные средства
Лекарственные средства с антигипертензивными свойствами. Гипотензивный эффект амлодипина потенцирует гипотензивный эффект других антигипертензивных средств.
Аторвастатин, дигоксин, варфарин или циклоспорин. Клинические исследования взаимодействия препарата показали, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, варфарина и циклоспорина.
Симвастатин. Одновременное применение многократных доз 10 мг амлодипина с 80 мг симвастатина приводило к 77% повышению экспозиции симвастатина по сравнению с самим только симвастатином. Пациентам, получающим амлодипин, дозу симвастатина следует ограничить до 20 мг в сутки.
Такролимус
Существует риск повышения уровня такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином. Чтобы избежать токсичности такролимуса, при одновременном применении амлодипина нужен регулярный мониторинг уровня такролимуса в крови и в случае необходимости - коррекция дозировки.
Циклоспорин
Исследований взаимодействий циклоспорина и амлодипина при применении здоровыми добровольцами или другими группами не проводилось, за исключением применения пациентами с трансплантированной почкой, у которых наблюдалось изменчивое повышение остаточной концентрации циклоспорина (в среднем на 0-40 %). Для пациентов с трансплантированной почкой, которые применяют амлодипин, следует рассмотреть возможность мониторинга концентраций циклоспорина и в случае необходимости снизить дозу циклоспорина.
Ингибиторы mTOR
Ингибиторы mTOR, такие как сиролимус, темсиролимус и эверолимус, являются субстратами CYP3A.
Амлодипин является слабым ингибитором CYP3A.
При одновременном применении mTOR ингибиторов амлодипин может увеличить влияние последних.
Особенности по применению
Рамиприл
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Двойная блокада РААС с помощью комбинации Сумилара с алискиреном не рекомендована, поскольку существует повышенный риск гипотензии и гиперкалиемии и изменения в почечной функции. Применение Сумилара в комбинации с алискиреном противопоказано пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ - 60 мл/мин/1,73 м2).
Пациенты с особым риском артериальной гипотензии
Пациенты с гиперактивной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой
Пациенты с гиперактивной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой имеют риск острого выраженного падения кровяного давления и ухудшения почечной функции из-за угнетения АПФ, особенно когда ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик применяют впервые или при первом повышении дозы.
Следует ожидать значительной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и устанавливать медицинское наблюдение, в частности мониторинг кровяного давления, в случае наличия у пациента:
тяжелой гипертензии;
декомпенсированной застойной сердечной недостаточности;
гемодинамически значимого затруднения притока и оттока из левого желудочка (стеноза аортального или митрального клапана);
одностороннего стеноза почечной артерии со второй функционирующей почкой;
цирроза печени и/или асцита;
существующего или потенциального обезвоживания и/или вымывания солей (включая пациентов, принимающих диуретики);
перенесенной серьезной операции или в течение проведения анестезии веществами, вызывающими артериальную гипотензию;
транзиторной или стойкой сердечной недостаточности;
после инфаркта миокарда;
риска возникновения кардиальной или церебральной ишемии в случае острой гипотензии;
пожилого возраста.
Перед началом лечения рекомендуется скорректировать состояния дегидратации, гиповолемии или чрезмерной потери солей (однако у пациентов с сердечной недостаточностью возможность проведения подобных корректирующих мероприятий нужно тщательно взвесить относительно риска возникновения объемной перегрузки).
Начальная стадия лечения требует специального медицинского надзора.
Операции
Рекомендовано по возможности прекратить лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, такими как рамиприл, за сутки до хирургического вмешательства.
Мониторинг почечной функции
Перед началом, во время лечения и при проведении коррекции дозы, особенно в первые недели лечения, необходимо оценивать функцию почек. Особенно тщательный контроль необходим за пациентами с нарушением функции почек. Существует риск ухудшения почечной функции, прежде всего у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или после трансплантации почки.
Гиперчувствительность / ангионевротический отек
Сообщалось о возникновении ангионевротического отека у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в частности рамиприл.
При возникновении ангионевротического отека рамиприл нужно отменить.
Одновременное применение рамиприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку может увеличить риск развития ангионевротического отека. Применение сакубитрила/валсартана не следует начинать ранее чем через 36 часов после приема последней дозы рамиприла. Если лечение сакубитрилом/валсартаном прекращено, терапию рамиприлом не следует начинать ранее чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана.
Одновременное применение ингибиторов АПФ и рацекадотрила, mTOR ингибиторов (например сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса) и вилдаглиптина может увеличить риск развития ангионевротического отека (например отека дыхательных путей или языка с нарушением дыхания или без него).
В отношении пациентов, которые уже получают ингибитор АПФ, необходима осторожность при назначении рацекадотрила, mTOR ингибиторов (например сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса) и вилдаглиптина.
Если развился ангионевротический отек, применение рамиприла следует немедленно отменить. Следует срочно принять меры неотложной помощи. Пациент должен находиться под наблюдением в течение по крайней мере 12-24 часов и может быть выписан только после полного исчезновения симптомов.
Сообщалось о возникновении кишечного ангионевротического отека у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в частности рамиприл. У таких пациентов наблюдалась абдоминальная боль (с тошнотой или рвотой или без них).
Анафилактические реакции во время десенсибилизации
Вероятность и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены увеличиваются при применении ингибиторов АПФ. Перед проведением десенсибилизации нужно рассмотреть вопрос о временном прекращении лечения рамиприлом.
Мониторинг электролитов: гиперкалиемия
У некоторых пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в частности рамиприл, наблюдается гиперкалиемия. Ингибиторы АПФ могут вызывать гиперкалиемию из-за угнетения высвобождения альдостерона.
К группе риска гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью, пациенты пожилого возраста (> 70 лет), пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом или те, кто применяет соли калия, калийсберегающие диуретики и другие активные вещества, повышающие уровень калия в плазме крови (например гепарин, триметоприм, ко-тримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол, и особенно антагонисты альдостерона или антагонисты рецепторов ангиотензина) , или те, у кого наблюдаются такие состояния, как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз. Если одновременное применение вышеупомянутых средств является необходимым, рекомендуется проводить регулярный мониторинг уровня калия в сыворотке крови. Пациентам, получающим ингибиторы АПФ, следует с осторожностью применять калийсберегающие диуретики и антагонисты рецепторов ангиотензина, а также контролировать уровень калия в крови и функцию почек.
Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за повышенного риска развития ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Лечение рамиприлом следует начинать только через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана. Лечение сакубитрилом/валсартаном следует начинать только через 36 часов после приема последней дозы рамиприла.
Мониторинг электролитов: гипонатриемия
У некоторых пациентов, которые применяли рамиприл, наблюдался синдром нарушения секреции антидиуретического гормона с последующим развитием гипонатриемии. Рекомендуется регулярно контролировать уровень натрия в сыворотке крови у лиц пожилого возраста и у других пациентов, имеющих риск развития гипонатриемии.
Нейтропения / агранулоцитоз
О случаях нейтропении/агранулоцитоза, а также тромбоцитопении и анемии сообщалось редко, также сообщалось об угнетении костного мозга. Рекомендовано контролировать количество лейкоцитов с целью выявления возможной лейкопении. Более часто проводить мониторинг рекомендуется в начале лечения или в случае нарушения функции почек, наличия сопутствующих коллагеновых заболеваний (например красной волчанки или склеродермии) или одновременного применения других лекарственных средств, которые могут вызвать изменения в картине крови.
Расовые различия
Ингибиторы АПФ с более высокой частотой вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, рамиприл может быть менее эффективным для уменьшения артериального давления у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас, возможно, благодаря более распространенному среди таких пациентов с артериальной гипертензией состояния, характеризующегося низким уровнем ренина.
Кашель
При применении ингибиторов АПФ сообщалось о возникновении кашля. В типичных случаях он был охарактеризован как непродуктивный, стойкий и исчезающий после прекращения лечения. Во время дифференциальной диагностики кашля необходимо принимать во внимание, что кашель может быть вызван лечением ингибиторами АПФ.
Амлодипин
Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертензивном кризе не установлена.
Пациенты с сердечной недостаточностью.
Пациентов с сердечной недостаточностью следует лечить осторожно. В долгосрочном, с контролем плацебо, исследовании у пациентов с серьезной сердечной недостаточностью (класс III и IV согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) сообщалось о более высокой частоте отека легких в группе амлодипина, чем в группе плацебо. Пациентам с застойной сердечной недостаточностью блокаторы кальциевого канала, в частности амлодипин, следует назначать с осторожностью, поскольку они могут повышать риск сердечно-сосудистых явлений и смертности в будущем.
Пациенты с нарушением функции печени
У пациентов с нарушениями функции печени период полувыведения амлодипина удлиняется, а значения AUC выше, однако
рекомендаций по коррекции дозы не предоставляется.
Прием амлодипина следует проводить с осторожностью при дозах от нижней границы диапазона дозирования как в начале лечения, так и при увеличении дозы.
Пациентам с нарушениями функции печени может потребоваться медленное увеличение дозы и тщательный контроль.
Применение пациентам пожилого возраста.
Пациентам пожилого возраста дозу следует повышать осторожно.
Применение при почечной недостаточности.
Амлодипин можно применять таким пациентам в обычных дозах. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не связаны со степенью почечной недостаточности. Амлодипин не поддается диализу.
Калий в сыворотке крови
Ингибиторы АПФ могут вызывать гиперкалиемию, поскольку они подавляют высвобождение альдостерона. Эффект, как правило, незначителен у пациентов с нормальной функцией почек. Однако у пациентов с нарушениями функции почек и/или у пациентов, принимающих добавки калия (включая заменители соли), калийсберегающие диуретики, триметоприм или ко-тримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол, и особенно антагонисты альдостерона или блокаторы рецепторов ангиотензина, гиперкалиемия может развиться. Калийсберегающие диуретики и адреноблокаторы рецепторов ангиотензина следует применять с осторожностью пациентам, получающим ингибиторы АПФ, а уровень калия и функции почек в сыворотке крови таких пациентов следует контролировать.
Специальные предупреждения относительно вспомогательных веществ
Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на капсулу, то есть, по сути, не содержит натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью
Беременность.
Рамиприл.
Рамиприл противопоказан во время беременности. Ингибиторы АПФ могут вызвать заболеваемость и смерть плода или новорожденного при применении беременными женщинами.
Применение ингибиторов АПФ в течение II и III триместра беременности связано с фетальными и неонатальными поражениями, включая артериальную гипотензию, гипоплазию черепа у новорожденных, анурию, обратимую или необратимую почечную недостаточность и летальные случаи. Также сообщалось об олигогидрамнион, вероятно, из-за нарушения функции почек у плода; олигогидрамнион в этой ситуации связан с контрактурами конечностей плода, черепно-лицевой деформацией и гипопластическим развитием легких. Также сообщалось о случаях недоношенности, задержки внутриутробного развития и открытого артериального протока, хотя непонятно, вызваны ли они влиянием ингибиторов АПФ. Кроме того, использование ингибиторов АПФ в течение I триместра беременности связано с потенциально повышенным риском врожденных пороков развития.
В случае подтверждения беременности следует как можно скорее прекратить применение ингибиторов АПФ и обеспечить регулярный мониторинг развития плода. Женщинам, планирующим беременность, не следует применять ингибиторы АПФ (включая рамиприл). Женщин детородного возраста следует информировать о потенциальном риске, а ингибиторы АПФ (включая рамиприл) следует назначать только после тщательного консультирования и учета индивидуальных рисков и пользы.
Препарат противопоказано применять беременным или женщинам, планирующим беременность. Если беременность установлена во время терапии, прием препарата следует немедленно прекратить и, если необходимо, заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению беременным (см. раздел «Противопоказания»).
Кормление грудью. В случае необходимости лечения следует прекратить кормление грудью.
Фертильность. Сообщалось об обратимых биохимических изменениях головки сперматозоида у некоторых пациентов при применении блокаторов кальциевых каналов. Клинической информации о потенциальном влиянии амлодипина на фертильность недостаточно.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или
