Инструкция Тиара Дуо таблетки покрытые оболочкой 160 мг + 12,5 мг блистер №84
Состав
действующие вещества: 1 таблетка содержит: валсартана 80 мг, гидрохлоротиазида 12,5 мг или валсартана 160 мг, гидрохлоротиазида 12,5 мг, или валсартана 160 мг, гидрохлоротиазида 25 мг;
другие составляющие: целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, опадрай II 85F розовый – для таблеток по 80/12,5 мг и 160/25 мг; опадрай II 85F белый – для таблеток по 160/12,5 мг.
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства:
Тиара Дуо 80/12,5 мг: таблетки круглой формы, покрытые оболочкой розового цвета, с двояковыпуклой поверхностью;
Тиара Дуо 160/12,5 мг: таблетки круглой формы, покрытые оболочкой белого или почти белого цвета, с двояковыпуклой поверхностью;
Тиара Дуо 160/25 мг: таблетки круглой формы, покрытые оболочкой розового цвета, с двухвыпуклой поверхностью.
Фармакотерапевтическая группа
Антагонисты ангиотензина II и диуретики. Валсартан и диуретика. Код АТХ С09D А03.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика.
Активным гормоном ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является ангиотензин II, образованный из ангиотензина I с участием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ангиотензин II связывается со специфическими рецепторами, расположенными на клеточных мембранах в разных тканях. Он имеет широкий спектр физиологического действия, включая как непосредственное, так и опосредованное участие в регулировании АД. Как мощное сосудосуживающее вещество, ангиотензин II оказывает прямое вазопрессорное действие. Кроме того, он способствует задержке натрия и стимулирует секрецию альдостерона.
Валсартан является активным и специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина (АРА) II, предназначенным для применения внутрь. Он действует избирательно на рецепторы подтипа АТ 1, которые влияют на эффекты ангиотензина II. Увеличенный уровень ангиотензина II вследствие блокады АД 1 -рецепторов валсартаном может стимулировать свободные АД 2 -рецепторы, что уравновешивает эффект АД 1 -рецепторов. Валсартан не имеет какой-либо частичной активности агониста в отношении АД 1 -рецепторов и имеет гораздо большее (приблизительно в 20000 раз) родство с АД 1 -рецепторами, чем с АД 2 -рецепторами.
Валсартан не подавляет АПФ, известен также под названием кининаза II, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II и разрушает брадикинин. Не наблюдается никаких побочных эффектов, обусловленных брадикинином. В клинических исследованиях, где валсартан сравнивался с ингибитором АПФ, частота случаев сухого кашля была значительно меньше (Р<0,05) у пациентов, лечившихся валсартаном, чем у пациентов, принимавших ингибитор АПФ (2,6% по сравнению с 7,9%). % в соответствии). У пациентов, ранее лечившихся ингибитором АПФ, развивался сухой кашель в 68,5% случаев (Р<0,05), а при лечении валсартаном это осложнение было зафиксировано в 19,5% случаев и при лечении тиазидным диуретиком – в 19% случаев .
В контролируемых клинических исследованиях частота кашля у пациентов, получавших комбинацию валсартана и гидрохлоротиазида, составила 2,9%.
Валсартан не вступает во взаимодействие и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы, которые, как известно, играют важную роль в регуляции функций сердечно-сосудистой системы.
Лекарственное средство у пациентов с артериальной гипертензией приводит к снижению АД, не влияя при этом на частоту пульса.
У большинства пациентов после перорального применения однократной дозы лекарственного средства начало антигипертензивной активности отмечается в пределах 2 часов, а максимальное снижение АД достигается в пределах 4–6 часов. Антигипертензивный эффект сохраняется более 24 ч после приема однократной дозы. При регулярном применении лекарственного средства максимальный терапевтический эффект обычно достигается в течение 2-4 недель и удерживается на достигнутом уровне в процессе длительной терапии. Комбинация с гидрохлориазидом эффективнее снижает АД.
Отмена валсартана не приводит к внезапному повышению АД (синдром рикошета) или к другим побочным реакциям.
Валсартан не влияет на уровень общего холестерина, триглицеридов, глюкозы в сыворотке крови или мочевой кислоты у пациентов с артериальной гипертензией.
Тиазидные диуретики влияют на корковый отдел дистальных извилистых почечных канальцев, где расположены рецепторы, обладающие высокой чувствительностью к диуретикам, и где происходит угнетение транспортировки ионов Na i Cl. Механизм действия тиазидов связан с угнетением насоса Na + Cl- , что, очевидно, происходит за счет конкуренции за места транспортировки Cl- .
В результате этого экскреция ионов натрия и хлора увеличивается примерно в равной степени. В результате диуретического действия наблюдается уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), из-за чего повышается активность ренина, секреция альдостерона, выведение с мочой калия, поэтому снижается концентрация калия в сыворотке крови. Взаимосвязь между ренином и альдостероном опосредуется ангиотензином II, поэтому применение АРА II уменьшит потерю калия, связанную с применением тиазидного диуретика.
Фармакокинетика.
Валсартон. После применения внутри лекарственного средства всасывание валсартана и гидрохлоротиазида происходит быстро, однако степень всасывания варьирует в широких пределах. Средняя величина абсолютной биодоступности лекарственного средства Тиара Дуо составляет 23%. Фармакокинетическая кривая валсартана носит восточный мультиэкспоненциальный характер (t 1/2 α < 1 час и t 1/2 β почти 9 часов). В диапазоне изученных доз кинетика валсартана носит линейный характер. При повторном применении лекарственного средства изменения кинетических показателей не отмечалось. При приеме лекарственного средства 1 раз в сутки кумуляция незначительна. Концентрации лекарственного средства в плазме крови у женщин и мужчин были одинаковыми. Валсартан в значительной степени связывается с белками сыворотки крови (94–97%), преимущественно с альбумином. Объем распределения в период равновесного состояния низкий (~17 л). По сравнению с печеночным кровотоком (~30 л/ч) плазменный клиренс валсартана происходит относительно медленно (~2 л/ч). Количество валсартана, выводимого с калом, составляет 70% (от величины, принятой внутрь дозы), а почти 30% выводится с мочой, преимущественно в неизмененном виде.
При назначении валсартана с пищей площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) уменьшается на 48%, хотя, начиная с примерно 8 часов после применения лекарственного средства, концентрация лекарственного средства в плазме как в случае приема его натощак, так и в случае приема с едой одинаковы. Уменьшение AUC не сопровождается значительным понижением терапевтического эффекта.
Гидрохлортиазид. Всасывание гидрохлоротиазида после приема внутрь происходит быстро (t max – ~ 2 часа). Фармакокинетика лекарственного средства в фазах распределения и выведения описывается в целом биэкспоненциальной нисходящей кривой; период полувыведения конечной фазы составляет 6–15 часов. В терапевтическом диапазоне доз средняя величина площади под кривой «концентрация-время» (AUC) возрастает прямо пропорционально увеличению дозы. При повторных назначениях фармакокинетика гидрохлоротиазида не меняется; при назначении 1 раз в сутки кумуляция незначительна. Абсолютная биодоступность гидрохлоротиазида при приеме внутрь составляет 70%. Выведение происходит с мочой: более 95% дозы в неизмененном виде и примерно 4% – в виде гидролизата – 2-амино-4-хлор-m-бензенедисульфонамида. При одновременном применении гидрохлоротиазида с пищей наблюдалось как повышение, так и снижение его системной биодоступности по сравнению с соответствующим показателем при приеме натощак. Диапазон этих изменений незначителен и не имеет клинической значимости.
Валсартан/гидрохлортиазид. При одновременном применении с валсартаном системная биодоступность гидрохлоротиазида уменьшается ~ на 30%. Одновременное применение гидрохлоротиазида, со своей стороны, не оказывает значительного влияния на кинетику валсартана. Однако это взаимодействие не влияет на эффективность комбинированного применения валсартана и гидрохлоротиазида. В контролируемых клинических исследованиях был обнаружен четкий антигипертензивный эффект данной комбинации, превышающий эффект каждого из компонентов в отдельности, а также эффект плацебо.
Фармакокинетика в отдельных группах пациентов
Пациенты пожилого возраста. У некоторых пациентов пожилого возраста системное влияние валсартана несколько более выражено, чем у пациентов молодого возраста, однако он не был клинически значимым.
Ограниченные данные позволяют предположить, что у пациентов пожилого возраста (как здоровых, так и страдающих артериальной гипертензией) системный клиренс гидрохлоротиазида ниже, чем у здоровых молодых добровольцев.
Пациенты с нарушением функции почек. Пациентам с клиренсом креатинина 30–70 мл/мин коррекция дозы не требуется.
Нет данных о применении лекарственного средства Тиара Дуо пациентам с выраженными нарушениями функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) и пациентам, находящимся на гемодиализе. Валсартан имеет высокую связывание с белками плазмы крови и не выводится при гемодиализе; гидрохлоротиазид, напротив, выводится из организма при гемодиализе.
При наличии почечной дисфункции средний пиковый уровень в плазме крови и AUC гидрохлоротиазида увеличиваются, а уровень экскреции в моче снижается. У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью средний период полувыведения почти удваивается из-за снижения клиренса почек.
Выведение гидрохлоротиазида почками происходит путем пассивной фильтрации и активной секреции в просвет почечных канальцев. Состояние функции почек играет большую роль в фармакокинетике гидрохлоротиазида, что и понятно, учитывая, что это лекарственное средство выводится только почками.
При наличии почечной недостаточности средний пиковый уровень в плазме крови и AUC гидрохлоротиазида повышаются, а уровень экскреции в моче снижается. У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью наблюдается трехкратное увеличение AUC гидрохлоротиазида. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью наблюдалось восьмикратное увеличение AUC. Гидрохлортиазид противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.
Нарушение функции печени. Системное влияние валсартана у пациентов со слабо выраженными (n = 6) и умеренно выраженными (n = 5) нарушениями функции печени было в 2 раза больше, чем у здоровых добровольцев. Данных о применении валсартана пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени нет. Заболевания печени существенно не влияют на фармакокинетику гидрохлоротиазида, поэтому снижение его дозы не требуется.
Немеланомный рак кожи (НМРЖ).
Имеющиеся данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о кумулятивной дозозависимой связи между экспозицией гидрохлоротиазида и развитием НМРЖ. Одно исследование включало 71533 случая базальноклеточной карциномы (из них 1430833 человек из контрольной группы) и 8629 случаев плоскоклеточной карциномы (из них 172462 человека из контрольной группы). Высокая дозировка гидрохлоротиазида (≥ 50000 мг кумулятивно) была связана со скорректированным соотношением рисков (OR) 1,29 (95% CI: 1,23–1,35) для базальноклеточной карциномы и 3,98 (95% CI: 3, 68–4,31) для плоскоклеточной карциномы. Кумулятивная зависимость доза-ответ наблюдалась как при базальноклеточной карциноме, так и при плоскоклеточной карциноме. Другое исследование показало возможную связь между раком губ и применением гидрохлоротиазида: 633 случая рака губ были сопоставлены с 63 067 контрольными группами населения с использованием стратегии выбора риска. Кумулятивная зависимость доза-ответ была продемонстрирована с откорректированным OR 2,1 (95% CI: 1,7–2,6), увеличиваясь до OR 3,9 (3,0–4,9) при применении высокой дозы (~ 25000 мг ) и OR 7,7 (5,7–10,5) при применении высокой дозы (~ 100000 мг). Например, совокупная доза 100000 мг соответствует ежедневному применению определенной суточной дозы 25 мг в течение более 10 лет.
Показания
Эссенциальная артериальная гипертензия у пациентов, артериальное давление крови которых соответственно не регулируется монотерапией.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам лекарственного средства Тиара Дуо или к другим производным сульфонамидов.
Тяжелые нарушения функции печени, цирроз печени и холестаз.
Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин), анурия.
Рефрактерная гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, симптоматическая гиперурикемия.
Одновременное применение АРА, включая валсартан, или ингибиторов АПФ с алискиреном пациентам с сахарным диабетом (I и II типа) или нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м 2 ).
Беременные или женщины, которые планируют забеременеть (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Наследственный ангионевротический отек или ангионевротический отек при предварительном применении ингибиторов АПФ или АРА.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Взаимодействия, связанные как с валсартаном, так и с гидрохлоротиазидом
Одновременное применение не рекомендуется
Литий
Обратимое повышение концентрации лития в плазме крови и проявления токсичности были зарегистрированы при одновременном применении ингибиторов АПФ и тиазидов, в частности гидрохлоротиазида. В связи с отсутствием опыта одновременного применения валсартана и лития, такая комбинация не рекомендуется. При необходимости применения такой комбинации рекомендуется проводить тщательный мониторинг уровней лития в плазме крови.
Одновременное применение, требующее осторожности
Другие антигипертензивные лекарственные средства
Лекарственное средство Тиара Дуо может усиливать действие других лекарственных средств с антигипертензивными свойствами (например, гуанетидин, метилдопы, вазодилататоры, ингибиторы АПФ, АРА, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторов обратного захвата дофамина).
Пресорные амины (например, норадреналин, адреналин)
Возможна сниженная реакция на прессорные амины, такие как норадреналин, не достаточная, чтобы запретить их применение.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, ацетилсалициловую кислоту > 3 г/сут и неселективные НПВС
НПВС могут ослаблять антигипертензивный эффект как АРА II, так и гидрохлоротиазида при одновременном применении. Кроме того, одновременный прием лекарственного средства Тиара Дуо и НПВС может привести к нарушению функции почек и повышению уровня калия в плазме крови. Поэтому рекомендуется контроль функции почек в начале лечения, а также адекватная гидратация пациента.
У пациентов пожилого возраста, пациентов с понижением ОЦК (в том числе у получающих мочегонную терапию) или с дисфункцией почек одновременное применение НПВС (или ингибиторов ЦОГ-2) с АРА II увеличивает риск нарушения функции почек, включая острую почечную недостаточность. Совместное применение этих лекарственных средств требует осторожности и мониторинга функции почек.
Взаимодействия, связанные с валсартаном
Двойная блокада РААС с АРА, ингибиторами АПФ или алискиреном
При одновременном применении АРА, включая валсартан, с другими лекарственными средствами, блокирующими РААС, такими как ингибиторы АПФ или алискирен, увеличивается количество случаев артериальной гипотензии, обмороки, гиперкалиемии и дисфункции почек (в частности, острой почечной недостаточности) по сравнению с монотерапией. Не рекомендуется двойная блокада РААС с применением ингибиторов АПФ, АРА или алискирена. Если терапия двойной блокадой РААС необходима, ее следует проводить только под наблюдением специалиста и при тщательном мониторинге функции почек, уровня электролитов и показателей артериального давления.
Одновременное применение АРА, включая валсартан, или ингибиторов АПФ с алискиреном пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ < 60 мл/мин), пациентам с сахарным диабетом (I и II типа) и пациентам с диабетической нефропатией противопоказано.
Одновременное применение не рекомендуется
Калийсберегающие диуретики, калийсодержащие пищевые добавки, солевые лекарственные средства для заместительной терапии, содержащие калий, и другие вещества, которые могут повышать уровень калия.
В случае необходимости применения лекарственного средства, влияющего на уровень калия, в комбинации с валсартаном, рекомендуется мониторинг уровня калия в плазме крови.
При одновременном применении АРА II с другими лекарственными средствами, способными повышать содержание калия в сыворотке крови (например, калийсберегающие диуретики, лекарственные средства на основе калия, гепарин), увеличивается риск развития гиперкалиемии. В таких случаях лекарственное средство Тиара Дуо, содержащее валсартан, следует применять с осторожностью и проводить мониторинг уровня калия.
Транспортеры
Полученные in vitro данные показывают, что валсартан представляет собой субстрат транспортера печеночного поглощения ОАТР1В1/ОАТР1В3 и эфлюксного печеночного транспортера MRP2. Клиническое значение этих данных до конца не выяснено. Одновременное применение ингибиторов транспортера поглощения (например, рифампина, циклоспорина) или транспортеров эфлюкса (например, ритонавира) может приводить к повышению системной экспозиции валсартана. Начиная или заканчивая одновременное лечение такими лекарственными средствами, рекомендуется проявлять необходимую осторожность.
Отсутствие взаимодействия
В исследованиях лекарственного взаимодействия валсартана не было отмечено клинически значимых взаимодействий валсартана и какого-либо из таких лекарственных средств: циметидин, варфарин, фуросемид, дигоксин, атенолол, индометацин, гидрохлоротиазид, амлодипин, глибенкламид. Дигоксин и индометацин могут взаимодействовать с гидрохлоротиазидным компонентом лекарственного средства Тиара Дуо (см. взаимодействия, связанные с гидрохлоротиазидом).
Взаимодействия, связанные с гидрохлоротиазидом
Одновременное применение, требующее осторожности
Лекарственные средства, применение которых связано с потерей калия и гипокалиемией. .
Если необходимо назначение этих лекарственных средств с комбинацией гидрохлоротиазида и валсартана, рекомендуется проводить мониторинг уровня калия в плазме крови.
Лекарственные средства, способные индуцировать желудочковую тахикардию типа «пируэт»
Ввиду риска гипокалиемии, гидрохлоротиазид следует с осторожностью применять одновременно с лекарственными средствами, которые могут индуцировать желудочковую тахикардию типа «пируэт», в частности с антиаритмическими средствами Iа и III класса, а также с некоторыми антипсихотическими средствами.
Лекарственные средства, влияющие на уровень натрия в сыворотке крови
Гипонатриемический эффект диуретиков может усиливаться при одновременном приеме таких лекарственных средств как антидепрессанты, антипсихотические лекарственные средства, противоэпилептические лекарственные средства и т.д. Следует соблюдать осторожность при длительном применении этих лекарственных средств.
Лекарственные средства, которые могут вызвать двунаправленную тахикардию (torsades de pointes)
Антиаритмические лекарственные средства Ia класса (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид).
Антиаритмические лекарственные средства III класса (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид).
Некоторые нейролептики (например, тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифлуоперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол).
Другие (например, бепридил, цисаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, кетансерин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, терфенадин, винкамин в/в).
В связи с риском развития гипокалиемии гидрохлоротиазид следует с осторожностью применять одновременно с лекарственными средствами, которые могут вызвать двунаправленную тахикардию (torsades de pointes).
Гликозиды наперстянки
Индуцированная тиазидами гипокалиемия или гипомагниемия может возникнуть как нежелательный эффект, вызывающий развитие сердечной аритмии, индуцированной препаратами наперстянки.
Соли кальция и витамин D
Применение тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид, одновременно с витамином D или солями кальция может вызвать повышение уровня кальция в плазме крови. Одновременное применение тиазидных диуретиков с солями кальция может приводить к гиперкальциемии у пациентов, склонных к гиперкальциемии (например, у пациентов с гиперпаратиреозом, злокачественными новообразованиями или витамин D-опосредованным состоянием), за счет усиления канальцевой реабсорбции кальция.
Антидиабетические средства (пероральные лекарственные средства и инсулин)
Лечение тиазидами может влиять на толерантность к глюкозе. Коррекция дозы антидиабетического лекарственного средства может быть необходима.
Следует с осторожностью применять метформин из-за риска лактоацидоза, индуцированного возможной функциональной почечной недостаточностью, связанной с гидрохлоротиазидом.
β-блокаторы и диазоксид
Одновременное применение тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид, с β-блокаторами может повышать риск гипергликемии. Тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, могут усилить гипергликемический эффект диазоксида.
Лекарственные средства, применяемые в лечении подагры (пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол)
Может возникнуть необходимость коррекции дозы лекарственных средств, способствующих выведению мочевой кислоты, поскольку гидрохлоротиазид может повышать уровень мочевой кислоты в плазме крови.
Может возникнуть необходимость увеличения дозы пробенецида или сульфинпиразона. Одновременное применение тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид, может увеличить частоту реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.
Антихолинергические и другие лекарственные средства, влияющие на моторику желудка Биодоступность тиазидных диуретиков может быть увеличена антихолинергическими средствами (например, атропин, бипериден), вероятно, из-за снижения моторики желудочно-кишечного тракта и скорости стула желудка. Напротив, можно ожидать, что прокинетические лекарственные средства, такие как цизаприд могут снижать биодоступность диуретиков тиазидного типа.
Амантадин
Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, могут увеличить риск побочных реакций, вызванных амантадином.
Ионообменные смолы
Абсорбция тиазидных диуретиков, в том числе гидрохлоротиазида, снижается под влиянием холестирамина или колестипола. Это может вызвать субтерапевтические эффекты тиазидных диуретиков. Однако смещение во времени приема гидрохлоротиазида и смолы таким образом, чтобы принимать гидрохлоротиазид не менее чем за 4 часа до или через 4–6 часов после приема смолы, может свести к минимуму риск взаимодействия.
Цитотоксические средства (например, циклофосфамид, метотрексат)
Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, могут уменьшать почечную экскрецию цитотоксических средств и усиливать их миелосупрессивные эффекты.
Недеполяризующие релаксанты скелетных мышц (например, тубокурарин)
Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, усиливают действие таких релаксантов скелетных мышц как производные кураре.
Циклоспорин
Одновременное применение с циклоспорином может увеличивать риск гиперурикемии и осложнений, подобных подагре.
Алкоголь, анестетики и лекарственные средства.
В случае одновременного применения тиазидных диуретиков с лекарственными средствами, которые также могут снижать АД (например, из-за снижения активности симпатической центральной нервной системы или прямого сосудорасширяющего действия), возможно потенцирование ортостатической гипотензии.
Метилдопа
Получены отдельные сообщения о гемолитической анемии у пациентов, которым назначают одновременное лечение метилдопой и гидрохлоротиазидом.
Карбамазепин
У пациентов, получающих гидрохлоротиазид одновременно с карбамазепином, может развиться гипонатриемия. Таких пациентов следует сообщить о возможности гипонатриемической реакции и наблюдать за ними должным образом.
Контрастные вещества, содержащие йод
В случае вызванной диуретиком дегидратации повышен риск развития острой почечной недостаточности, особенно при высоких дозах препарата, содержащего йод. Следует провести адекватное восполнение потери жидкости у пациента перед применением.
Особенности применения
Изменения электролитов.
Калий
Тиазидные диуретики могут вызвать гипокалиемию или осложнять уже имеющуюся гипокалиемию.
Рекомендуется коррекция гипокалиемии перед началом терапии тиазидами. Совместимая гипомагниемия может вызвать гипокалиемию, более сложную для коррекции.
Поскольку лекарственное средство Тиара Дуо содержит АРА II, следует соблюдать осторожность при совместном применении данного лекарственного средства. . Сообщалось о случаях гипокалиемии во время лечения тиазидными диуретиками. Рекомендуется регулярно проверять содержание калия и магния в сыворотке крови у пациентов с состояниями, включающими усиленную потерю калия. У всех пациентов, применяющих тиазидные диуретики, необходимо проверять баланс электролитов.
Пациенты с дефицитом в организме натрия и ОЦК.
Лечение тиазидными диуретиками часто связано с возникновением гипонатриемии или обострением уже имеющейся гипонатриемии и гипохлоремического алкалоза.
Это может сопровождаться неврологическими симптомами (рвота, спутанность сознания, апатия). Тиазидные диуретики следует применять только после коррекции гипонатриемии. Регулярно следует контролировать концентрацию натрия в сыворотке крови.
Тиазиды усиливают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии.
У пациентов с тяжелой степенью дефицита натрия и/или ОЦК в организме (например, у получающих высокие дозы диуретиков) в отдельных случаях после начала применения лекарственного средства Тиара Дуо может наблюдаться симптоматическая гипотензия. Поэтому перед началом терапии данным лекарственным средством следует провести коррекцию содержания в организме натрия и ОЦК.
При артериальной гипотензии пациента следует положить в положение лежа и, если необходимо, провести внутривенную инфузию солевого раствора. Лечение можно продолжать сразу же после стабилизации АД.
Кальций
Тиазидные диуретики уменьшают экскрецию кальция в моче и могут вызвать повышение содержания кальция в сыворотке крови. Тиазидные диуретики следует применять только после коррекции гиперкальциемии или лечения вызывающих ее состояний. Регулярно следует контролировать концентрацию кальция в сыворотке крови.
Пациенты с тяжелой хронической сердечной недостаточностью или другими состояниями с повышенной активностью РААС.
У пациентов, функция почек которых может зависеть от активности РААС (например, у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью), лечение ингибиторами АПФ связано с олигурией и/или прогрессирующей азотемией, и редко – с острой почечной недостаточностью и летальным исходом. Оценка состояния больных с сердечной недостаточностью или после инфаркта миокарда должна включать оценку функции почек.
Применение лекарственного средства Тиара Дуо пациентами с тяжелой хронической сердечной недостаточностью не обосновано. Поскольку не исключено, что из-за угнетения РААС применение Тиары Дуо также может быть связано с нарушениями функции почек, Тиару Дуо не следует применять таким пациентам.
Стеноз почечной артерии.
Не следует применять лекарство пациентам с односторонним или двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки, поскольку у таких пациентов может увеличиваться уровень мочевины крови и креатинина плазмы крови.
Первичный гиперальдостеронизм.
Не следует применять лекарство Тиара Дуо пациентам с первичным гиперальдостеронизмом, поскольку их РААС не активирована.
Стеноз аортального и митрального клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.
Как и при применении других вазодилататоров, пациенты со стенозом аортального и митрального клапана или гипертрофической обструктивной кардиомиопатией нуждаются в особой осторожности.
Нарушение функции почек.
Для пациентов с почечной недостаточностью с клиренсом креатинина ≥30 мл/мин корректировка дозы не требуется.
При применении лекарственного средства Тиара Дуо пациентам с почечной недостаточностью рекомендуется периодический контроль уровня калия, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови.
Тиазидные диуретики могут провоцировать азотемию у пациентов с хроническим нарушением функции почек. Пациентам с нарушениями функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин) сопутствующее применение блокаторов рецепторов ангиотензина, в частности лекарственного средства Тиара Дуо или ингибиторов АПФ, с алискиреном противопоказано.
Нет опыта применения валсартана пациентам с конечной стадией почечной недостаточности (клиренс креатинина <10 мл/мин) или пациентам, проходящим диализ.
Трансплантация почек.
До сих пор нет опыта безопасности применения лекарственного средства пациентам, которым недавно проведена трансплантация почки.
Нарушение функции печени.
Необходима осторожность при лечении пациентов с нарушениями функции печени. У пациентов с незначительными и умеренными нарушениями функции печени без холестаза коррекция дозы не требуется, однако лекарственное средство Тиара Дуо следует применять с осторожностью. Заболевания печени существенно не изменяют фармакокинетические параметры гидрохлоротиазида.
Тиазиды могут вызвать дисбаланс электролитов, печеночную энцефалопатию и гепаторенальный синдром. Таким образом, Тиару Дуо следует назначать таким пациентам только после изучения соотношения риска и пользы, а также после мониторинга клинических и лабораторных показателей.
Лекарственное средство Тиара Дуо противопоказано пациентам с билиарным циррозом или холестазом.
Системная красная волчанка.
Сообщалось, что тиазидные диуретики усиливают или активируют проявления системной красной волчанки.
Остальные метаболические нарушения.
Тиазидные диуретики могут изменять толерантность к глюкозе и повышать уровень холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты в сыворотке крови, что может обострить гиперурикемию и привести к подагре. Поэтому лекарство Тиара Дуо не рекомендуется применять пациентам с гиперурикемией и/или подагрой. Для больных диабетом может потребоваться коррекция дозировки инсулина или пероральных гипогликемических препаратов. Тиазиды могут уменьшать экскрецию кальция с мочой и вызывать непостоянное и незначительное повышение уровня сывороточного кальция при отсутствии нарушений метаболизма кальция. Значительная гиперкальциемия может свидетельствовать о наличии у пациента гиперпаратиреоза фона.
Следует прекратить применение тиазидов перед проведением тестов для оценки функции паращитовидных желез.
Фоточувствительность.
Сообщалось о случаях возникновения реакции фоточувствительности при применении тиазидных диуретиков. Если реакция фоточувствительности возникает при лечении, рекомендуется прекратить лечение. Если повторное использование мочегонного средства считается необходимым, рекомендуется защищать открытые участки кожи от солнечных лучей или искусственного ультрафиолетового излучения.
Беременность.
В период беременности не следует приступать к применению АРА II. Если только продолжение терапии АРА II не считается необходимым, пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативные виды антигипертензивного лечения, имеющих установленный профиль безопасности для использования в период беременности. При выявлении беременности лечение АРА II следует немедленно прекратить и при необходимости начать альтернативную терапию.
Общие оговорки.
Следует соблюдать осторожность при применении лекарственного средства пациентам с повышенной чувствительностью к другим АРА II в анамнезе. Реакции повышенной чувствительности к гидрохлоротиазиду более возможны у пациентов с аллергией и астмой.
Ангионевротический отек.
О возникновении отека Квинке (в том числе отека гортани и голосовой щели, что приводит к обструкции дыхательных путей и/или отек лица, губ, глотки и/или языка) сообщалось у пациентов, применявших валсартан. Некоторые из этих пациентов имели в анамнезе отек Квинке при применении других лекарственных средств, в том числе при применении других АРА II, включая ингибиторы АПФ. При развитии отека Квинкое лечение АРА II следует немедленно прекратить. Противопоказано повторное применение лекарственного средства.
Хориоидальный выпот, острая близорукость и вторичная закрытоугольная глаукома.
Применение гидрохлоротиазида, сульфонамида или производных сульфонамида было связано с возникновением идиосинкратической реакции, которая может привести к хориоидальному выпитию с дефектом зрительного поля, транзиторной миопией, острой переходной близорукости и острой закрытоугольной глаукомы.
Применение гидрохлоротиазида, сульфонамида или производных сульфонамида может вызвать идиосинкратическую реакцию, вызывающую хориоидальный выпот с дефектом зрительного поля, транзиторной миопией и острой закрытоугольной глаукомой. Симптомы включают острое начало снижения остроты зрения или боли в глазу и обычно возникают в течение нескольких часов или недель после начала применения препарата. Нелеченая глаукома может привести к необратимой потере зрения.
Основное лечение состоит в том, чтобы как можно скорее прекратить прием препарата. Если внутриглазное давление остается неконтролируемым, следует приступить к медикаментозному или хирургическому лечению. Фактором риска развития острой закрытоугольной глаукомы является аллергическая реакция на применение сульфонамида или пенициллина.
Двойная блокада РААС.
Имеются данные, что одновременный прием ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск возникновения артериальной гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая ОПН). Поэтому применение двойной блокады РААС вследствие приема комбинации ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендовано (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Если лечение с одновременным применением двух блокаторов РААС считается абсолютно необходимым, его следует проводить только под наблюдением специалиста и при частом тщательном мониторинге функции почек, уровня электролитов и артериального давления. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.
Немеланомный рак кожи (НМРЖ).
Повышенный риск НМРЖ (базальноклеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома) с увеличением кумулятивной дозы гидрохлоротиазида наблюдался в двух эпидемиологических исследованиях, основанных на датском национальном реестре рака. Фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида может являться потенциальным механизмом развития НМРЖ.
Пациенты, принимающие гидрохлоротиазид, должны быть проинформированы о риске НМРЖ. Рекомендуется регулярно проверять кожу таких пациентов на наличие новых поражений и немедленно сообщать о любых подозрительны
