Инструкция Тиара Дуо таблетки покрытые пленочной оболочкой 160 мг + 25 мг №28
Состав
действующие вещества: 1 таблетка содержит: валсартана 80 мг, гидрохлортиазида 12,5 мг или валсартана 160 мг, гидрохлортиазида 12,5 мг, или валсартана 160 мг, гидрохлортиазида 25 мг;
вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, опадрай II 85F розовый - для таблеток по 80/12,5 мг и 160/25 мг; опадрай II 85F белый - для таблеток по 160/12,5 мг.
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства:
Тиара Дуо 160/25 мг: таблетки круглой формы, покрытые оболочкой розового цвета, с двояковыпуклой поверхностью.
Фармакотерапевтическая группа
Антагонисты ангиотензина II и диуретики. Валсартан и диуретики. Код АТХ С09D А03.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Активным гормоном ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является ангиотензин II, образованный из ангиотензина I с участием ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Ангиотензин II связывается со специфическими рецепторами, расположенными на клеточных мембранах в различных тканях. Он имеет широкий спектр физиологического действия, включая как непосредственное, так и опосредованное участие в регулировании артериального давления. Как мощное сосудосуживающее вещество, ангиотензин II оказывает прямое вазопрессорное действие. Кроме того, он способствует задержке натрия и стимулирует секрецию альдостерона.
Валсартан является активным и специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина (АРА) II, который предназначен для внутреннего применения. Он действует избирательно на рецепторы подтипа АТ1, которые влияют на эффекты ангиотензина II. Увеличенные уровни ангиотензина II вследствие блокады АТ1-рецепторов валсартаном могут стимулировать свободные АТ2-рецепторы, что уравновешивает эффект АТ1-рецепторов. Валсартан не имеет какой-либо частичной активности агониста относительно АТ1-рецепторов и имеет гораздо большее (примерно в 20000 раз) сродство с АТ1-рецепторами, чем с АТ2-рецепторами.
Валсартан не подавляет АПФ, известный также под названием кининаза II, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II и разрушает брадикинин. Не наблюдается никаких побочных эффектов, обусловленных брадикинином. В клинических исследованиях, где валсартан сравнивался с ингибитором АПФ, частота случаев сухого кашля была значительно меньше (Р < 0,05) у пациентов, которые лечились валсартаном, чем у пациентов, принимавших ингибитор АПФ (2,6% по сравнению с 7,9% соответственно). У пациентов, которые ранее лечились ингибитором АПФ, развивался сухой кашель в 68,5% случаев (Р < 0,05), а при лечении валсартаном это осложнение было отмечено в 19,5% случаев и при лечении тиазидным диуретиком - в 19% случаев.
В контролируемых клинических исследованиях частота кашля у пациентов, получавших комбинацию валсартана и гидрохлротиазида, составляла 2,9%.
Валсартан не вступает во взаимодействие и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы, которые, как известно, играют важную роль в регуляции функций сердечно-сосудистой системы.
Назначение лекарственного средства пациентам с гипертензией приводит к снижению артериального давления, не влияя при этом на частоту пульса.
У большинства пациентов после перорального применения разовой дозы лекарственного средства начало антигипертензивной активности отмечается в пределах 2 часов, а максимальное снижение артериального давления достигается в пределах 4-6 часов. Антигипертензивный эффект сохраняется более 24 часов после приема разовой дозы. При условии регулярного применения лекарственного средства максимальный терапевтический эффект обычно достигается в течение 2-4 недель и удерживается на достигнутом уровне в ходе длительной терапии. Комбинация с гидрохлртиазидом эффективнее снижает артериальное давление.
Отмена валсартана не приводит к резкому повышению артериального давления (синдром рикошета) или к другим побочным эффектам.
Валсартан не влияет на уровень общего холестерина, триглицеридов, глюкозы в сыворотке крови или мочевой кислоты у пациентов с артериальной гипертензией.
Тиазидные диуретики влияют на корковый отдел дистальных извилистых почечных канальцев, где расположены рецепторы, имеющие высокую чувствительность к диуретикам, и где происходит угнетение транспортировки ионов Na i Cl. Механизм действия тиазидов связан с угнетением насоса Na+Cl-, что, очевидно, происходит за счет конкуренции за места транспортировки Cl-.
В результате этого экскреция ионов натрия и хлора увеличивается примерно в одинаковой степени. Вследствие диуретического действия наблюдается уменьшение объема циркулирующей плазмы, из-за чего повышается активность ренина, секреция альдостерона, выведение с мочой калия и, следовательно, снижаются концентрации калия в сыворотке крови. Взаимосвязь между ренином и альдостероном опосредуется ангиотензином II, поэтому назначение АРА II уменьшит потерю калия, связанную с применением тиазидного диуретика.
Фармакокинетика
Валсартан. После внутреннего применения лекарственного средства всасывание валсартана и гидрохлортиазида происходит быстро, однако степень всасывания варьирует в широких пределах. Средняя величина абсолютной биодоступности Тиары Дуо составляет 23%. Фармакокинетическая кривая валсартана имеет нисходящий мультиэкспоненциальный характер (t1/2α < 1 час и t1/2β почти 9 часов). В диапазоне изученных доз кинетика валсартана имеет линейный характер. При повторном применении лекарственного средства изменений кинетических показателей не отмечалось. При приеме лекарственного средства один раз в день кумуляция незначительна. Концентрации лекарственного средства в плазме крови у женщин и мужчин были одинаковы. Валсартан в значительной степени связывается с белками сыворотки крови (94-97 %), преимущественно с альбумином. Объем распределения в период равновесного состояния низкий (~ 17 л). По сравнению с печеночным кровотоком (~ 30 л/ч), плазменный клиренс валсартана происходит относительно медленно (~ 2 л/ч). Количество валсартана, выводимого с калом, составляет 70 % (от величины, принятой внутрь дозы), а почти 30 % выводится с мочой, преимущественно в неизмененном виде.
При назначении валсартана с пищей площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) уменьшается на 48 %, хотя, начиная примерно с 8 часов после применения лекарственного средства, концентрация лекарственного средства в плазме как в случае приема его натощак, так и в случае приема с пищей одинаковы. Уменьшение площади под кривой «концентрация-время» не сопровождается значительным снижением терапевтического эффекта.
Гидрохлортиазид. Всасывание гидрохлортиазида после приема внутрь происходит быстро (tmax - ~ 2 часа). Фармакокинетика лекарственного средства в фазах распределения и выведения описывается в целом биэкспоненциальной нисходящей кривой; период полувыведения конечной фазы составляет 6-15 часов. В терапевтическом диапазоне доз средняя величина площади под кривой «концентрация-время» (AUC) возрастает прямо пропорционально увеличению дозы. При повторных назначениях фармакокинетика гидрохлортиазида не изменяется; при назначении 1 раз в сутки кумуляция незначительна. Абсолютная биодоступность гидрохлортиазида при приеме внутрь составляет 70 %. Выведение происходит с мочой: более 95 % дозы в неизмененном виде и примерно 4 % - в виде гидролизата - 2-амино-4-хлоро-m-бензенедисульфонамида. При одновременном применении гидрохлортиазида с пищей прослеживалось как повышение, так и снижение его системной биодоступности по сравнению с соответствующим показателем при приеме натощак. Диапазон этих изменений незначителен и не имеет клинической значимости.
Валсартан/гидрохлортиазид. При одновременном применении с валсартаном системная биодоступность гидрохлортиазида уменьшается ~ на 30 %. Одновременное назначение гидрохлортиазида, со своей стороны, не оказывает значительного влияния на кинетику валсартана. Однако это взаимодействие не влияет на эффективность комбинированного применения валсартана и гидрохлортиазида. В контролируемых клинических исследованиях был выявлен четкий антигипертензивный эффект данной комбинации, который превышал эффект каждого из компонентов в отдельности, а также эффект плацебо.
Фармакокинетика в отдельных группах пациентов
Пациенты пожилого возраста. У некоторых пациентов пожилого возраста системное влияние валсартана было несколько более выражено, чем у пациентов молодого возраста, однако оно не было клинически значимым.
Ограниченные данные позволяют предположить, что у пациентов пожилого возраста как здоровых, так и тех, кто страдает артериальной гипертензией, системный клиренс гидрохлортиазида ниже, чем у здоровых молодых добровольцев.
Пациенты с нарушением функции почек. Пациентам с клиренсом креатинина 30-70 мл/мин коррекция дозы не нужна.
Нет данных о применении Тиары Дуо пациентами с выраженными нарушениями функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) и пациентами, которые находятся на гемодиализе. Валсартан имеет высокую степень связывания с белками плазмы и не выводится при гемодиализе; гидрохлортиазид, наоборот, выводится из организма при гемодиализе.
При наличии почечной дисфункции средние пиковые уровни в плазме крови и значение AUC гидрохлортиазида увеличиваются, а уровень экскреции в моче снижается. У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью средний период полувыведения почти удваивается из-за существенного снижения клиренса почек.
Выведение гидрохлортиазида почками происходит путем пассивной фильтрации и активной секреции в просвет почечных канальцев. Состояние функции почек играет большую роль в фармакокинетике гидрохлортиазида, что и понятно, учитывая, что это лекарственное средство выводится только почками.
При наличии почечной недостаточности средние пиковые уровни в плазме крови и значение AUC гидрохлортиазида повышаются, а уровень экскреции в моче снижается. У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью наблюдается трехкратное увеличение AUC гидрохлортиазида. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью наблюдалось восьмикратное увеличение AUC. Гидрохлортиазид противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.
Нарушение функции печени. Системное влияние валсартана у пациентов со слабо выраженными (n = 6) и умеренно выраженными (n = 5) нарушениями функции печени было в 2 раза больше, чем у здоровых добровольцев. Данных по применению валсартана пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени нет. Заболевания печени существенно не влияют на фармакокинетику гидрохлортиазида, и поэтому снижение его дозы не требуется.
Немеланомный рак кожи (НМРШ).
Имеющиеся данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о кумулятивной дозозависимой связи между экспозицией гидрохлортиазида и развитием НМРШ. Одно исследование включало 71 533 случая базальноклеточной карциномы (из них 1 430 833 человек из контрольной группы) и 8 629 случаев плоскоклеточной карциномы (из них 172 462 человека из контрольной группы). Высокая дозировка гидрохлортиазида (≥ 50000 мг кумулятивно) была связана со скорректированным соотношением рисков (OR) 1,29 (95 % CI: 1,23-1,35) для базальноклеточной карциномы и 3,98 (95 % CI: 3,68-4,31) для плоскоклеточной карциномы. Кумулятивная зависимость доза-ответ наблюдалась как при базальноклеточной карциноме, так и при плоскоклеточной карциноме. Другое исследование показало возможную связь между раком губ и применением гидрохлортиазида: 633 случая рака губ были сопоставлены с 63 067 контрольными группами населения с использованием стратегии выбора риска. Кумулятивная зависимость доза-ответ была продемонстрирована со скорректированным OR 2,1 (95 % CI: 1,7-2,6), увеличиваясь до OR 3,9 (3,0-4,9) при применении высокой дозы (~ 25000 мг) и OR 7,7 (5,7-10,5) при применении самой высокой дозы (~ 100000 мг). Например, совокупная доза 100000 мг соответствует ежедневному применению определенной суточной дозы 25 мг в течение периода более 10 лет.
Показания к применению
Эссенциальная артериальная гипертензия у пациентов, давление крови которых соответственно не регулируется монотерапией.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к любому из компонентов Тиары Дуо или к другим производным сульфонамидов. Тяжелые нарушения функции печени, цирроз печени и холестаз. Анурия, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Рефрактерная гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, симптоматическая гиперурикемия. Одновременное применение АРА, включая валсартан, или ингибиторов АПФ с алискиреном пациентам с сахарным диабетом (I и II типа) или нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2). Беременные или женщины, планирующие беременность (см. «Применение в период беременности и кормления грудью»). Наследственный ангионевротический отек или ангионевротический отек во время предыдущего применения ингибиторов АПФ или АРА.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Взаимодействия, связанные как с валсартаном, так и с гидрохлортиазидом
Одновременное применение не рекомендуется
Литий
Обратимое повышение концентрации лития в плазме крови и проявления токсичности были зарегистрированы при одновременном применении ингибиторов АПФ и тиазидов, в частности гидрохлортиазида. В связи с отсутствием опыта одновременного применения валсартана и лития такая комбинация не рекомендуется. В случае необходимости применения такой комбинации рекомендуется проводить тщательный мониторинг уровней лития в плазме крови.
Одновременное применение, требующее осторожности
Другие антигипертензивные лекарственные средства
Тиара Дуо может усиливать действие других лекарственных средств с антигипертензивными свойствами (например, гуанетидин, метилдопы, вазодилататоры, ингибиторы АПФ, АРА, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторов обратного захвата дофамина).
Прессорные амины (например, норадреналин, адреналин)
Возможна пониженная реакция на прессорные амины, такие как норадреналин, которая не является достаточной, чтобы запретить их использование.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, ацетилсалициловую кислоту > 3 г/сут и неселективные НПВС
НПВС могут ослаблять антигипертензивный эффект как АРА II, так и гидрохлортиазида при одновременном применении. Кроме того, одновременный прием Тиары Дуо и НПВС может привести к ухудшению функции почек и повышению уровня калия в плазме крови. Поэтому, рекомендуется контроль функции почек в начале лечения, а также адекватная гидратация пациента.
У пациентов пожилого возраста, пациентов со снижением объема циркулирующей крови (в частности у тех, кто получает мочегонную терапию) или с дисфункцией почек одновременное применение НПВС (или ингибиторов ЦОГ-2) с АРА II увеличивает риск ухудшения функции почек, включая острую почечную недостаточность. Совместное применение этих лекарственных средств требует осторожности и мониторинга функции почек.
Взаимодействия, связанные с валсартаном
Двойная блокада РААС с АРА, ингибиторами АПФ или алискиреном
В случае одновременного применения АРА, включая валсартан, с другими средствами, блокирующими РААС, такими как ингибиторы АПФ или алискирен, увеличивается количество случаев гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и дисфункции почек (в частности острой почечной недостаточности) по сравнению с монотерапией. Не рекомендуется двойная блокада РААС с применением ингибиторов АПФ, АРА или алискирена. Если терапия двойной блокадой РААС является необходимой, ее следует проводить только под наблюдением специалиста и при условии тщательного мониторинга функции почек, уровня электролитов и показателей артериального давления.
Одновременное применение АРА, включая валсартан, или ингибиторов АПФ с аліскіреном пациентам с тяжелым нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин), пациентам с сахарным диабетом (I и II типа) и пациентам с диабетической нефропатией противопоказано.
Одновременное применение не рекомендуется
Калийсберегающие диуретики, калийсодержащие пищевые добавки, солевые лекарственные средства для заместительной терапии, содержащие калий, и другие вещества, которые могут повышать уровень калия
В случае необходимости применения лекарственного средства, влияющего на уровень калия, в комбинации с валсартаном, рекомендуется мониторинг уровня калия в плазме крови.
При одновременном применении АРА II с другими лекарственными средствами, способными повышать содержание калия в сыворотке крови (например, калийсберегающие диуретики, лекарственные средства на основе калия, гепарин), увеличивается риск развития гиперкалиемии. В таких случаях Тиару Дуо, содержащий валсартан, следует применять с осторожностью и проводить мониторинг уровня калия.
Транспортеры
Полученные in vitro данные показывают, что валсартан является субстратом транспортера печеночного поглощения ОАТР1В1/ОАТР1В3 и ефлюксного печеночного транспортера MRP2. Клиническое значение этих данных окончательно не выяснено. Одновременное применение ингибиторов транспортера поглощения (например, рифампина, циклоспорина) или транспортеров ефлюксу (например, ритонавира) может приводить к повышению системной экспозиции валсартана. Начиная или заканчивая одновременное лечение такими лекарственными средствами, рекомендуется проявлять необходимую осторожность.
Отсутствие взаимодействия
В исследованиях лекарственного взаимодействия валсартана не было отмечено клинически значимых взаимодействий валсартана и любого из таких лекарственных средств: циметидин, варфарин, фуросемид, дигоксин, атенолол, индометацин, гидрохлортиазид, амлодипин, глибенкламид. Дигоксин и индометацин могут взаимодействовать с гидрохлортиазидным компонентом Тиары Дуо (см. взаимодействия, связанные с гидрохлортиазидом).
Взаимодействия, связанные с гидрохлортиазидом
Одновременное применение, требующее осторожности
Лекарственные средства, применение которых связано с потерей калия и гипокалиемией Гипокалиемический эффект гидрохлортиазида может усиливаться в случае одновременного применения калийуретических диуретиков, кортикостероидов, слабительных средств, адренокортикотропных гормонов (АКТГ), амфотерицина, карбеноксолона, пенициллина G, салициловой кислоты и производных, антиаритмических средств.
Если есть необходимость в назначении этих лекарственных средств с комбинацией гидрохлортиазида и валсартана, рекомендуется проводить мониторинг уровня калия в плазме крови.
Лекарственные средства, способные индуцировать желудочковую тахикардию типа «пируэт»
Учитывая риск гипокалиемии, гидрохлортиазид следует с осторожностью применять одновременно с лекарственными средствами, которые могут индуцировать желудочковую тахикардию типа «пируэт», в частности антиаритмическими средствами Іа и III класса, а также с некоторыми антипсихотическими средствами.
Лекарственные средства, влияющие на уровень натрия в сыворотке крови
Гипонатриемический эффект диуретиков может усиливаться в случае одновременного приема таких лекарственных средств как антидепрессанты, антипсихотические лекарственные средства, противоэпилептические лекарственные средства и тому подобное. Следует соблюдать осторожность при длительном применении этих лекарственных средств.
Лекарственные средства, которые могут вызвать двунаправленную тахикардию (torsades de pointes)
Антиаритмические лекарственные средства Ia класса (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид). Антиаритмические лекарственные средства III класса (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид). Некоторые нейролептики (например, тиоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифлуоперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол). Другие (например, бепридил, цисаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, кетансерин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, терфенадин, винкамин в/в).
В связи с риском развития гипокалиемии гидрохлортиазид следует применять с осторожностью одновременно с лекарственными средствами, которые могут вызвать двунаправленную тахикардию (torsades de pointes).
Гликозиды наперстянки
Индуцированная тиазидами гипокалиемия или гипомагниемия может возникнуть как нежелательный эффект, способствующий развитию сердечной аритмии, индуцированной препаратами наперстянки.
Соли кальция и витамин D
Применение тиазидных диуретиков, включая гидрохлортиазид, одновременно с витамином D или солями кальция может способствовать повышению уровня кальция в плазме крови. Одновременное применение тиазидных диуретиков с солями кальция может вызывать гиперкальциемию у пациентов, склонных к гиперкальциемии (например, пациентов с гиперпаратиреозом, злокачественными новообразованиями или витамин D-опосредованными состояниями), за счет усиления канальцевой реабсорбции кальция.
Антидиабетические средства (пероральные лекарственные средства и инсулин)
Лечение тиазидами может влиять на толерантность к глюкозе. Коррекция дозы антидиабетического лекарственного средства может быть необходимой.
Следует с осторожностью использовать метформин из-за риска лактоацидоза, индуцированного возможной функциональной почечной недостаточностью, связанной с гидрохлортиазидом.
β-блокаторы и диазоксид
Одновременное использование тиазидных диуретиков, включая гидрохлортиазид, с β-блокаторами может повышать риск гипергликемии. Тиазидные диуретики, включая гидрохлортиазид, могут усилить гипергликемический эффект диазоксида.
Лекарственные средства, которые применяют в лечении подагры (пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол)
Может возникнуть необходимость коррекции дозы лекарственных средств, которые способствуют выведению мочевой кислоты, поскольку гидрохлортиазид может повышать уровень мочевой кислоты в плазме.
Может возникнуть необходимость увеличения дозы пробенецида или сульфинпиразона. Одновременное применение тиазидных диуретиков, включая гидрохлортиазид, может увеличить частоту реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.
Антихолинергические средства и другие лекарственные средства, влияющие на моторику желудка Биодоступность тиазидных диуретиков может быть увеличена антихолинергическими средствами (например, атропин, бипериден), вероятно, из-за снижения моторики желудочно-кишечного тракта и скорости опорожнения желудка. Наоборот, можно ожидать, что прокинетические лекарственные средства, такие как цизаприд, могут снижать биодоступность диуретиков тиазидного типа.
Амантадин
Тиазиды, включая гидрохлортиазид, могут увеличить риск нежелательных эффектов, вызванных амантадином.
Ионообменные смолы
Абсорбция тиазидных диуретиков, в том числе гидрохлортиазида, снижается под влиянием холестирамина или колестипола. Это может обусловить субтерапевтические эффекты тиазидных диуретиков. Однако смещение во времени приема гидрохлортиазида и смолы таким образом, чтобы гидрохлортиазид принимать не менее чем за 4 часа до или через 4-6 часов после приема смолы, может свести к минимуму риск взаимодействия.
Цитотоксические средства (например, циклофосфамид, метотрексат)
Тиазиды, включая гидрохлортиазид, могут уменьшать почечную экскрецию цитотоксических средств и усиливать их миелосупрессивные эффекты.
Недеполяризующие релаксанты скелетных мышц (например, тубокурарин)
Тиазиды, включая гидрохлортиазид, усиливают действие таких релаксантов скелетных мышц как производные кураре.
Циклоспорин
Одновременное назначение с циклоспорином может увеличивать риск гиперурикемии и осложнений, подобных подагре.
Алкоголь, анестетики и седативные лекарственные средства.
В случае одновременного применения тиазидных диуретиков с лекарственными средствами, которые также могут снижать артериальное давление (например, из-за снижения активности симпатической центральной нервной системы или прямого сосудорасширяющего действия), возможно потенцирование ортостатической гипотензии.
Метилдопа
Получены отдельные сообщения о гемолитической анемии у пациентов, которым назначают одновременное лечение метилдопой и гидрохлортиазидом.
Карбамазепин
У пациентов, получающих гидрохлортиазид одновременно с карбамазепином, может развиться гипонатриемия. Таких пациентов следует сообщить о возможности гипонатриемической реакции и наблюдать за ними должным образом.
Контрастные вещества, содержащие йод
В случае вызванной диуретиком дегидратации есть повышенный риск развития острой почечной недостаточности, особенно при высоких дозах препарата, содержащего йод. Следует провести адекватное восполнение потери жидкости у пациента перед применением.
Особенности применения
Изменения электролитов.
Калий
Тиазидные диуретики могут вызывать гипокалиемию или осложнять уже имеющуюся гипокалиемию.
Рекомендуется коррекция гипокалиемии перед началом терапии тиазидами. Совместная гипомагниемия может вызывать гипокалиемию, более сложную для коррекции.
Поскольку Тиара Дуо содержит АРА II, следует соблюдать осторожность при совместном применении Тиары Дуо с солями калия, калийсберегающими диуретиками, заменителями соли, содержащими калий, или другими лекарственными средствами, которые могут повышать уровень калия (например, гепарин). Сообщали о случаях гипокалиемии во время лечения тиазидными диуретиками. Рекомендуется регулярно проверять содержание калия и магния в сыворотке крови у пациентов с состояниями, включающими усиленную потерю калия. У всех пациентов, применяющих тиазидные диуретики, необходимо проверять баланс электролитов.
Пациенты с дефицитом в организме натрия и/или объема циркулирующей крови (ОЦК).
Лечение тиазидными диуретиками часто связано с возникновением гипонатриемии или с обострением уже имеющейся гипонатриемии и гипохлоремического алкалоза.
Это может сопровождаться неврологическими симптомами (рвота, спутанность сознания, апатия). Тиазидные диуретики следует применять только после коррекции гипонатриемии. Регулярно следует контролировать концентрацию натрия в сыворотке крови.
Тиазиды усиливают выведение магния с мочой, что в результате может привести к гипомагниемии.
У пациентов с тяжелой степенью дефицита натрия и/или ОЦК в организме (например, у тех, кто получает высокие дозы диуретиков) в отдельных случаях после начала терапии Тиарой Дуо может наблюдаться симптоматическая гипотензия. Поэтому перед началом терапии данным лекарственным средством следует провести коррекцию содержания в организме натрия и/или ОЦК.
В случае гипотензии пациента следует положить в положении лежа и, если необходимо, провести внутривенную инфузию солевого раствора. Лечение можно продолжать сразу же после стабилизации артериального давления.
Кальций
Тиазидные диуретики уменьшают экскрецию кальция в моче и могут вызвать повышение содержания кальция в сыворотке крови. Тиазидные диуретики следует применять только после коррекции гиперкальциемии или лечения состояний, которые ее вызывают. Регулярно следует контролировать концентрацию кальция в сыворотке крови.
Пациенты с тяжелой хронической сердечной недостаточностью или другими состояниями с повышенной активностью РААС.
У пациентов, функция почек которых может зависеть от активности РААС (например, у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью), лечение ингибиторами АПФ связано с олигурией и/или прогрессирующей азотемией, и редко - с острой почечной недостаточностью.
Применение Тиары Дуо пациентами с тяжелой хронической сердечной недостаточностью не обосновано.
Поскольку не исключено, что из-за угнетения РААС применение Тиары Дуо также может быть связано с нарушением функции почек, Тиару Дуо не следует применять таким пациентам.
Стеноз почечной артерии.
Не следует применять лекарственное средство пациентам с односторонним или двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки, поскольку у таких пациентов могут увеличиваться уровни мочевины крови и креатинина плазмы крови.
Первичный гиперальдостеронизм.
Не следует применять Тиару Дуо пациентам с первичным гиперальдостеронизмом, поскольку их РААС не активирована.
Стеноз аортального и митрального клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.
Как и при применении других вазодилататоров, пациенты со стенозом аортального и митрального клапана или гипертрофической обструктивной кардиомиопатией требуют особой осторожности.
Нарушение функции почек.
Для пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина 30 мл/мин) регулирование дозы не требуется. Надо с осторожностью применять Тиару Дуо при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин). Тиазидные диуретики могут провоцировать азотемию у пациентов с хроническим нарушением функции почек. Они неэффективны в качестве монотерапии при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин), но их можно применять с должной осторожностью в комбинации с петлевыми диуретиками даже пациентам с клиренсом креатинина < 30 мл/мин.
Пациентам с нарушениями функции почек (клиренс креатинина < 60 мл/мин) сопутствующее применение блокаторов рецепторов ангиотензина, в частности Тиары Дуо или ингибиторов АПФ, с алискиреном противопоказано.
Нет опыта применения валсартана пациентами с конечной стадией почечной недостаточности (клиренс креатинина < 10 мл/мин) или пациентами, которые проходят диализ.
Трансплантация почек.
В настоящее время нет опыта по безопасности применения лекарственного средства пациентами, которым недавно проведена трансплантация почки.
Нарушение функции печени.
Необходима осторожность при лечении пациентов с нарушениями функции печени. У пациентов с незначительными и умеренными нарушениями функции печени без холестаза коррекция дозы не требуется. Однако Тиару Дуо следует применять с осторожностью. Заболевания печени существенно не изменяют фармакокинетические параметры гидрохлортиазида.
Тиазиды могут вызывать дисбаланс электролитов, печеночную энцефалопатию и гепаторенальный синдром. Таким образом, Тиару Дуо следует назначать таким пациентам только после изучения соотношения риска и пользы, а также после мониторинга клинических и лабораторных показателей.
Тиара Дуо противопоказана пациентам с билиарным циррозом или холестазом.
Системная красная волчанка.
Сообщали, что тиазидные диуретики усиливают или активируют проявления системной красной волчанки.
Другие метаболические нарушения.
Тиазидные диуретики могут изменять толерантность к глюкозе и повышать уровни холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты в сыворотке крови, что может обострить гиперурикемию и привести к подагре. Поэтому Тиару Дуо не рекомендуется применять пациентам с гиперурикемией и/или подагрой. Для больных диабетом может потребоваться коррекция дозировки инсулина или пероральных гипогликемических препаратов. Тиазиды могут уменьшать экскрецию кальция с мочой и вызывать непостоянное и незначительное повышение уровня сывороточного кальция при отсутствии нарушений метаболизма кальция. Значительная гиперкальциемия может свидетельствовать о наличии у пациента фонового гиперпаратиреоза.
Следует прекратить применение тиазидов перед проведением тестов по оценке функции паращитовидных желез.
Фоточувствительность.
Сообщалось о случаях возникновения реакции фоточувствительности при применении тиазидных диуретиков. Если реакция фоточувствительности возникает во время лечения, рекомендуется прекратить лечение. Если повторное применение мочегонного средства считается необходимым, рекомендуется защищать открытые участки кожи от солнечных лучей или искусственного ультрафиолетового излучения.
Беременность.
В период беременности не следует начинать применение АРА II. Если только продолжение терапии АРА II не считается необходимым, пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативные виды антигипертензивного лечения, имеющие установленный профиль безопасности для использования в период беременности. При обнаружении беременности лечение АРА II следует немедленно прекратить, и, при необходимости, начать альтернативную терапию.
Общие.
Следует соблюдать осторожность при применении лекарственного средства пациентам с повышенной чувствительностью к другим АРА II в анамнезе. Реакции повышенной чувствительности к гидрохлортиазиду более вероятны у пациентов с аллергией и астмой.
Ангионевротический отек.
О возникновении отека Квинке (в том числе отека гортани и голосовой щели, что приводит к обструкции дыхательных путей и/или отек лица, губ, глотки и/или языка) сообщалось у пациентов, получавших валсартан, некоторые из этих пациентов имели в анамнезе отек Квинке при применении других лекарственных средств, в том числе и при применении других АРА II, включая ингибиторы АПФ. При развитии отека Квинке лечение АРА II следует немедленно прекратить. Противопоказано повторное применение лекарственного средства.
Хориоидальный выпот, острая близорукость и вторичная закрытоугольная глаукома.
Применение гидрохлортиазида, сульфонамида или производных сульфонамида было связано с возникновением идиосинкратической реакции, которая может привести к хориоидального выпота с дефектом зрительного поля, транзиторной миопии, острой переходной близорукости и острой закрытоугольной глаукомы. Отмечается острое снижение остроты зрения или боль в глазах. Эта симптоматика обычно продолжается в течение нескольких часов или недель от начала приема лекарственного средства. Нелеченная глаукома может привести к необратимой потере зрения.
Следует немедленно прекратить применение лекарственного средства. Возможно, понадобится медикаментозное или хирургическое лечение. Фактором риска развития острой закрытоугольной глаукомы является аллергическая реакция на применение сульфонамида или пенициллина.
Для пациентов пожилого возраста коррекция дозы не требуется.
Гидрохлортиазид может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови. Гидрохлортиазид способен повышать концентрацию свободного билирубина в сыворотке крови.
Пациенты с сердечной недостаточностью, предыдущим инфарктом миокарда
У пациентов, у которых функция почек зависит от активности РААС (например, пациенты с серьезной сердечной недостаточностью), лечение ингибиторами АПФ или АРА может быть связано с олигурией и/или прогрессирующей азотемией, а в отдельных случаях - с острой почечной недостаточностью и летальным исходом. Оценка состояния больных с сердечной недостаточностью или после инфаркта миокарда должна всегда включать оценку функции почек.
Немеланомный рак кожи (НМРШ)
Повышенный риск НМРШ (базальноклеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома) с увеличением кумулятивной дозы гидрохлортиазида наблюдался в двух эпидемиологических исследованиях, основанных на Датском национальном реестре рака. Фотосенсибилизирующее действие гидрохлортиазида может быть потенциальным механизмом развития НМРШ.
Пациенты, принимающие гидрохлортиазид, должны быть проинформированы о риске НМРШ. Рекомендуется регулярно проверять кожу таких пациентов на наличие новых поражений и немедленно сообщать о любых подозрительных изменениях кожи. Возможны профилактические меры с целью минимизации риска развития рака кожи, такие как ограничение воздействия со
