Инструкция Тиара Трио таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 мг/ 12,5 мг/ 160 мг №84
Состав
amlodipine, hydrochlorothiazide, valsartan;
1 таблетка по 5 мг/12,5 мг/160 мг содержит:
действующие вещества: амлодипина бесилата в пересчете на амлодипин 5 мг, гидрохлоротиазида 12,5 мг, валсартана 160 мг;
другие составляющие: целлюлоза микрокристаллическая, кроскармелоза натрия, кросповидон, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, опадрай II 85 F розовый.
1 таблетка по 10 мг/12,5 мг/160 мг содержит:
действующие вещества: амлодипина бесилата в пересчете на амлодипин 10 мг, гидрохлоротиазида 12,5 мг, валсартана 160 мг;
другие составляющие: целлюлоза микрокристаллическая, кроскармелоза натрия, кросповидон, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, опадрай II 85 F белый.
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства:
таблетки по 5 мг/12,5 мг/160 мг – круглой формы, покрытые пленочной оболочкой розового цвета, с двояковыпуклой поверхностью;
таблетки по 10 мг/12,5 мг/160 мг – круглой формы, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, с двояковыпуклой поверхностью.
Фармакотерапевтическая группа
Блокаторы рецепторов ангиотензина II, другие композиции. Валсартан, амлодипин и гидрохлоротиазид. Код АТХ С09D Х01.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика.
В состав лекарственного средства Тиара Трио ® входят три антигипертензивных средства с различными механизмами контроля артериального давления у пациентов с эссенциальной гипертензией, которые дополняют друг друга: амлодипин относится к классу антагонистов кальция, валсартан – к классу антагонистов рецепторов анАГ – в класс тиазидных диуретиков. Комбинация этих трех компонентов характеризуется взаимодополняющим антигипертензивным действием.
Амлодипин
Амлодипин, входящий в состав лекарственного средства Тиара Трио , ингибирует трансмембранный вход ионов кальция в мышцы сердца и гладкие мышцы сосудов. Антигипертензивное действие амлодипина происходит путем прямого релаксационного воздействия на гладкие мышцы сосудов, что приводит к снижению резистентности периферических сосудов и артериального давления. Экспериментальные данные подтверждают, что амлодипин связывается в дигидропиридиновых и негидропиридиновых местах связи. Сократительность сердечной мышцы и гладких мышц сосудов зависит от прохождения внеклеточного кальция в клетки через специфические ионные каналы.
Амлодипин в терапевтических дозах вызывает вазодилатацию у пациентов с артериальной гипертензией, что приводит к снижению АД в положении пациента лежа и стоя. Такое снижение АД не сопровождается выраженными изменениями частоты сердечных сокращений или уровня катехоламинов в плазме крови при длительном применении.
Концентрации амлодипина в плазме крови соотносятся с эффектом как у молодых пациентов, так и у пациентов пожилого возраста.
У пациентов с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек амлодипин в терапевтических дозах приводит к снижению резистентности почечных сосудов и повышению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и эффективного почечного плазмотока без изменения фильтрационной фракции или протеинурии.
Валсартон
Валсартан активен при пероральном применении, мощным и специфическим АРА II. Валсартан действует селективно на подтип АД 1 рецепторов, отвечающих за известные эффекты ангиотензина II.
У пациентов с артериальной гипертензией валсартан способствует снижению АД без влияния на частоту пульса.
У большинства пациентов после перорального применения однократной дозы начало гипотензивного эффекта наступает в течение 2 часов, а максимальное снижение АД достигается в течение 4–6 часов. Антигипертензивный эффект длится 24 ч после применения лекарственного средства. При повторном применении максимальное снижение АД (при всех режимах дозирования) достигается обычно в течение 2–4 недель.
Гидрохлортиазид
Местом действия тиазидных диуретиков преимущественно дистальные извилистые канальцы почек. Подтверждено, что в корковом слое почек имеются высокородственные рецепторы, являющиеся основным центром связывания для тиазидных диуретиков и ингибирования транспортировки NaCl в дистальные извилистые канальцы. Механизм действия тиазидов заключается в ингибиции переносчиков Na + Cl – возможно, путем конкуренции за центры Cl – , что, в свою очередь, действует на механизмы реабсорбции электролитов: непосредственно усиливает экскрецию натрия и хлора примерно в равной степени и опосредованно, благодаря мочегонному эффекту, снижает объем плазмы с последующим повышением активности ренина в плазме крови, секреции альдостерона и выведением калия с мочой, а также снижением уровня калия в сыворотке крови.
Немеланомный рак кожи:
На основании данных эпидемиологических исследований была обнаружена кумулятивная дозозависимая взаимосвязь между приемом гидрохлоротиазида и развитием немеланомного рака кожи. Есть данные, что одно исследование включало популяцию, которая состояла из 71533 случаев базальноклеточной карциномы и 8629 случаев плоскоклеточной карциномы, в контрольной группе с 1430833 и 172462 случаев соответственно. Применение высоких доз гидрохлоротиазида (суммарная доза ≥ 50 000 мг) характеризовалось следующим скорректированным отношением шансов: 1,29 (95 % ДИ: 1,23–1,35) для базальноклеточной карциномы и 3,98 (95 % ДИ: 3,68 4,31) для плоскоклеточной карциномы. При базальноклеточной и плоскоклеточной карциноме наблюдалась выраженная кумулятивная зависимость доза-эффект. Другое исследование показало возможную взаимосвязь между раком губы плоскоклеточной карциномы и влиянием гидрохлоротиазида: 633 случая рака губы соответствовали 63067 случаев в контрольной группе (использовалась стратегия выборки с учетом риска). Кумулятивная зависимость доза-эффект была продемонстрирована с помощью скорректированных отношений шансов, которое составляло 2,1 (95% ДИ: 1,7–2,6). Показатель увеличивался до 3,9 (3,0–4,9) при применении высоких доз гидрохлоротиазида (~ 25000 мг) и до 7,7 (5,7–10,5) при применении высокой кумулятивной дозы (~ 100000 мг) ( см. раздел «Особенности применения»).
Фармакокинетика.
Линейность
Амлодипин, валсартан и гидрохлоротиазид демонстрируют линейную фармакокинетику.
Амлодипин/валсартан/гидрохлортиазид
После перорального применения лекарственного средства, содержащего амлодипин/валсартан/гидрохлортиазид взрослыми добровольцами, максимальные концентрации амлодипина, валсартана и гидрохлоротиазида в плазме крови (С mах ) достигались в течение 6–8 часов, 3 часов и 2 часов соответственно. Скорость и объем абсорбции амлодипина, валсартана и гидрохлоротиазида при применении лекарственного средства были аналогичны показателям, которые наблюдались при применении его компонентов в качестве отдельных лекарственных средств.
Амлодипин
Абсорбция. После перорального применения в терапевтических дозах только амлодипина максимальная концентрация в плазме крови достигалась через 6–12 часов. Абсолютная биодоступность составляла от 64 до 80%. Употребление пищи не влияет на биодоступность амлодипина.
Деление. Объем распределения составляет примерно 21 л/кг. Исследования амлодипина in vitro показали, что около 97,5% лекарственного средства, находящегося в циркулирующей крови, связывается с белками плазмы крови.
Биотрансформация. Амлодипин активно (приблизительно 90%) метаболизируется в печени до неактивных метаболитов.
Вывод. Амлодипин выводится из плазмы крови в два этапа, конечный период полувыведения составляет около 30–50 часов. Равновесное состояние в плазме крови достигается после постоянного применения в течение 7–8 дней. 10% амлодипина и 60% метаболитов амлодипина выводятся с мочой.
Валсартон
Абсорбция. После перорального применения только валсартана его максимальные концентрации достигаются через 2–4 часа. Средняя абсолютная биодоступность составляет 23%. Употребление пищи снижает экспозицию валсартана примерно на 40% (как определено по площади под фармакокинетической кривой «концентрация – время» (AUC), а С mах – примерно на 50%, хотя примерно через 8 часов после применения концентрация валсартана подобна в группах приема лекарственного средства средства натощак и после еды, однако такое уменьшение показателя AUC не сопровождается клинически значимым снижением терапевтического эффекта, поэтому валсартан можно применять независимо от еды.
Деление. Объем распределения валсартана в равновесном состоянии после введения составляет примерно 17 литров, что указывает на то, что валсартан не экстенсивно распределяется в тканях. Валсартан активно связывается с белками сыворотки крови (94–97%), главным образом с альбуминами сыворотки крови.
Биотрансформация. Валсартан не трансформируется в значительной степени, поскольку только около 20% дозы выводится в виде метаболитов. Гидроксиметаболит был идентифицирован в плазме крови в низких концентрациях (менее 10% от AUC валсартана). Этот метаболит фармакологически неактивен.
Вывод. Валсартан выводится преимущественно с калом (около 83% дозы) и мочой (около 13% дозы), главным образом в виде неизмененного вещества. После введения плазменный клиренс валсартана составляет примерно 2 л/час, а почечный клиренс – 0,62 л/час (приблизительно 30% от общего клиренса). Период полувыведения валсартана – 6 часов.
Гидрохлортиазид
Абсорбция. Абсорбция гидрохлоротиазида после перорального применения происходит быстро (Т mах – примерно 2 часа). Повышение средней AUC является линейным и пропорциональным дозе при применении в терапевтическом диапазоне доз. Не наблюдалось изменений кинетики гидрохлоротиазида при повторном применении, а кумуляция была минимальной при приеме 1 раз в сутки. При одновременном приеме с пищей отмечалось как повышение, так и снижение системной доступности гидрохлоротиазида по сравнению с приемом натощак. Выраженность этих эффектов незначительна и имеет небольшую клиническую значимость. Абсолютная биодоступность гидрохлоротиазида составляет 60-80% после перорального применения.
Деление. Видимый объем распределения составляет 4–8 л/кг. Гидрохлортиазид в циркулирующей крови связывается с белками плазмы крови (40-70%), главным образом с альбуминами сыворотки крови. Гидрохлортиазид также накапливается в эритроцитах в количестве, которое в 1,8 раза превышает уровень в плазме крови.
Биотрансформация. Гидрохлортиазид выводится в неизмененном виде.
Вывод. Более 95% абсорбированной дозы выводится в неизмененном виде с мочой. Почечный клиренс состоит из пассивной фильтрации и активной секреции в почечных канальцах. Период полувыведения – 6–15 часов.
Отдельные группы пациентов
Дети (до 18 лет)
Нет данных о фармакокинетике у детей.
Пациенты пожилого возраста (возраст от 65 лет)
Время достижения С mах амлодипина подобно у молодых и пожилых пациентов. У пациентов пожилого возраста клиренс амлодипина имеет тенденцию к снижению, что приводит к увеличению AUC и периоду полувыведения. Средний системный показатель AUC валсартана выше на 70% у пожилых пациентов, чем у молодых пациентов, поэтому повышают дозу таким пациентам с осторожностью.
Системная экспозиция валсартана несколько выше у пациентов пожилого возраста по сравнению с более молодыми пациентами, но это не имеет клинической значимости.
Некоторые данные указывают на то, что системный клиренс гидрохлоротиазида снижен как у здоровых пожилых людей, так и у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией по сравнению с более молодыми здоровыми добровольцами.
Поскольку все три компонента лекарства одинаково хорошо переносятся молодыми пациентами и пациентами пожилого возраста, рекомендуется обычный режим дозирования.
Нарушение функции почек
Нарушения функции почек не влияют на фармакокинетику амлодипина. Для лекарственного средства, почечный клиренс которого составляет всего 30% общего плазменного клиренса, не наблюдалось взаимосвязи между функцией почек и системной экспозицией валсартана. Поэтому пациенты с нарушениями функции почек от легкой до умеренной тяжести могут применять лекарственное средство в обычной начальной дозе.
Нарушение функции печени
У пациентов с нарушениями функции печени клиренс амлодипина снижен, что приводит к увеличению показателя AUC примерно на 40–60%. У пациентов с хроническими заболеваниями легкой и умеренной степени тяжести (определено по показателю AUC) экспозиция валсартана в среднем в 2 раза выше, чем у взрослых добровольцев.
С осторожностью следует назначать лекарство пациентам с заболеваниями печени.
Комбинация амлодипин/валсартан/гидрохлортиазид не тестировалась на генотоксичность и канцерогенность, поскольку признаков взаимодействия между этими лекарственными средствами обнаружено не было. Однако амлодипин, валсартан и гидрохлоротиазид были протестированы по отдельности в отношении генотоксичности и канцерогенности – результаты отрицательные.
Показания
Лечение эссенциальной гипертензии у взрослых пациентов с АД, адекватно контролируемым комбинацией амлодипина, валсартана и гидрохлоротиазида, которые применяют в виде трех отдельных лекарственных средств или в виде двух лекарственных средств, одно из которых является комбинированным.
Противопоказания
Гиперчувствительность к действующим веществам, другим сульфонамидам, производным дигидропиридина или любому вспомогательному веществу лекарственного средства.
II и III триместр беременности (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Нарушение функции печени, билиарный цирроз или холестаз.
Тяжелые нарушения функции почек (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 ), анурия, а также пребывание на диализе.
Одновременное применение Тиара Трио с алискиренсодержащими средствами у пациентов с сахарным диабетом или с нарушениями функции почек (СКФ < 60 мг/мин/1,73 м 2 ).
Рефрактерная гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, симптоматическая гиперурикемия.
Тяжелая гипотензия.
Шок (включая кардиогенный шок).
Обструкция выводного тракта левого желудочка (например, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и стеноз аорты тяжелой степени).
Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Исследования взаимодействия лекарственного средства Тиара Трио с другими лекарственными средствами не проводились. Далее представлена только информация о взаимодействии каждого отдельного действующего вещества с другими лекарственными средствами.
Однако важно учитывать, что лекарственное средство Тиара Трио может усиливать гипотензивный эффект других антигипертензивных лекарственных средств.
Одновременное применение не рекомендовано
Взаимодействия, связанные как с валсартаном, так и с гидрохлоротиазидом
Литий.
Об обратном повышении концентрации лития в сыворотке крови и токсичности сообщалось при совместном применении лития с ингибиторами АПФ, АРА II, в том числе валсартана или тиазидов, таких как гидрохлоротиазид.
Поскольку почечный клиренс лития снижается тиазидами, риск токсичности лития, возможно, может увеличиваться с применением лекарственного средства. В этой связи рекомендуется проводить тщательный мониторинг уровня лития в сыворотке крови при совместном применении лекарственных средств.
Взаимодействия, связанные с валсартаном
Калийсберегающие диуретики, добавки калия, содержащие калий заменители соли и другие средства, которые могут повышать уровень калия.
Если необходимо применение лекарственного средства, влияющего на уровень калия, в комбинации с валсартаном, рекомендуется часто проверять уровень калия в плазме крови.
Взаимодействия, связанные с амлодипином
Грейпфрут или грейпфрутовый сок.
Применение амлодипина с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, поскольку у некоторых пациентов такая комбинация усиливает эффект снижения АД.
Одновременное применение требует осторожности
Взаимодействия, связанные с амлодипином
Ингибиторы CYP3A4 (такие как кетоконазол, итраконазол, ритонавир).
Исследования с участием пациентов пожилого возраста продемонстрировали, что дилтиазем ингибирует метаболизм амлодипина, возможно при участии CYP3A4 (концентрация в плазме крови возрастает примерно на 50%, и эффект амлодипина усиливается). Нельзя исключить, что более мощные ингибиторы CYP3A4 (такие как кетоконазол, итраконазол, ритонавир) могут повышать концентрацию амлодипина в плазме крови более выраженно, чем дилтиазем.
Одновременное применение амлодипина с сильными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторы протеазы, азольные противогрибковые средства, макролиды, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) могут привести к значительному увеличению экспозиции амлодипина. Клинические проявления этих фармакокинетических изменений могут быть более выражены у пациентов пожилого возраста. Таким образом, может потребоваться клинический мониторинг и корректировка дозы.
Индукторы CYP3A4 (противосудорожные лекарственные средства (такие как карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, фосфенитоин, примидон), рифампицин, зверобой).
Нет данных о влиянии индукторов CYP3A4 на амлодипин. Одновременное применение индукторов CYP3A4 (например, рифампицина, зверобоя) может приводить к снижению концентрации амлодипина в плазме крови. Показано проводить клинический мониторинг и корректировать дозы амлодипина во время лечения индуктором и после его отмены.
Амлодипин следует с осторожностью применять вместе с индукторами CYP3A4.
Симвастатин.
Применение многократных доз 10 мг амлодипина с 80 мг симвастатина приводит к увеличению экспозиции симвастатина на 77% по сравнению с применением только симвастатина. Рекомендуется снижать суточную дозу симвастатина до 20 мг пациентам, применяющим амлодипин.
Датролен (инфузия).
У животных отмечали летальные случаи вентрикулярных фибрилляций и кардиоваскулярных коллапсов в связи с гиперкалиемией после применения верапамила и дантролена внутривенно. Из-за риска гиперкалиемии рекомендуется избегать сопутствующего применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, пациентам, чувствительным к злокачественной гипертермии, и при лечении злокачественных гипертермий.
Взаимодействия, связанные как с валсартаном, так и с гидрохлоротиазидом
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, ацетилсалициловую кислоту (>3 г/сут) и неселективные НПВС.
НПВС могут ослаблять антигипертензивный эффект как АРА II, так и гидрохлоротиазида при одновременном применении. Кроме того, одновременное применение лекарственного средства Тиара Трио и НПВС может приводить к нарушению функции почек и повышению уровня калия в сыворотке крови. Поэтому рекомендуется проводить мониторинг функции почек в начале лечения, а также обеспечивать соответствующую гидратацию пациента.
Взаимодействия, связанные с валсартаном
Ингибиторы переносчика накопления (рифампицин, циклоспорин) или эфлюксного переносчика (ритонавир).
Результаты исследований in vitro с тканью печени человека показали, что валсартан является субстратом печеночного переносчика накопления ОАТР1В1 и печеночного эфлюксного переносчика MRP2. Сопутствующее применение ингибиторов переносчика накопления (рифампицин, циклоспорин) или эфлюксного переносчика (ритонавир) могут увеличивать системную экспозицию валсартана.
Взаимодействия, связанные с гидрохлоротиазидом
Алкоголь, анестетики и седативные лекарства.
Одновременное введение тиазидных диуретиков с веществами, которые также имеют эффект снижения АД (например, с снижающими симпатическую активность центральной нервной системы или прямую вазодилатацию), может усилить ортостатическую гипотензию.
Амантадин.
Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, повышают риск развития побочных реакций, вызванных амантадином.
Антихолинергические лекарственные средства и другие лекарственные средства, действующие на моторику желудка.
Биодоступность диуретиков тиазидного типа могут повышать антихолинергические лекарственные средства (например, атропин, бипериден), очевидно вследствие снижения желудочно-кишечной перистальтики и скорости стула желудка.
И напротив, предполагается, что прокинетические вещества, такие как цизаприд, могут снизить биодоступность тиазидных диуретиков.
Антидиабетические лекарственные средства (например инсулин и пероральные антидиабетические средства).
Тиазиды могут изменять толерантность к глюкозе. Может возникнуть необходимость повторно скорректировать дозу инсулина и пероральные гипогликемические средства.
Метформин.
Метформин следует применять с осторожностью, поскольку существует риск развития лактоацидоза, индуцированного функциональной почечной недостаточностью, связанной с применением гидрохлоротиазида.
β-блокаторы и диазоксид.
Одновременное применение тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид, с β-блокаторами усиливает риск развития гипергликемии. Тиазидные диуретики, включая гидрохлоротиазид, могут усиливать гипергликемический эффект диазоксида.
Карбамазепин.
У пациентов, получающих гидрохлоротиазид одновременно с карбамазепином, может развиться гипонатриемия. Поэтому таких пациентов следует предупредить о возможности гипонатриемических реакций, а также наблюдать за их состоянием.
Циклоспорин.
Одновременное лечение циклоспорином увеличивает риск гиперурикемии и осложнения подагрического типа.
Цитотоксические лекарственные средства (например циклофосфамид, метотрексат).
Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, могут ослаблять почечную экскрецию цитотоксических лекарственных средств (например циклофосфамида, метотрексата) и потенцировать их миелосупрессивный эффект.
Гликозиды наперстянки.
Тиазиндиндуцированная гипокалиемия или гипомагниемия могут возникать как нежелательные эффекты, вызывающие развитие сердечной аритмии, индуцированной дигиталисом.
Йодосодержащие контрастные средства.
В случае вызванной диуретиком дегидратации повышен риск развития острой почечной недостаточности, особенно при высоких дозах лекарственных средств, содержащих йод. Перед применением следует провести регидратацию.
Ионообменные смолы.
Абсорбция тиазидных диуретиков, в том числе гидрохлоротиазида, снижает холестирамин или колестипол. Это может привести к субтерапевтическим эффектам тиазидных диуретиков. Однако необходимо сместить прием гидрохлоротиазида и смолы таким образом, чтобы гидрохлоротиазид принимать не менее чем за 4 часа до или через 4–6 часов после применения смол, что потенциально минимизирует их взаимодействие.
Лекарственные средства, влияющие на уровень калия (калийуретические диуретики, кортикостероиды, слабительные, адренокортикотропный гормон (АКТГ), амфотерицин, карбеноксолон, пенициллин G, производные салициловой кислоты) и антиаритмические средства.
Гипокалиемический эффект гидрохлоротиазида могут усиливать калийуретические диуретики, кортикостероиды, слабительные средства, АКТГ, амфотерицин, карбеноксолон, пенициллин G, производные салициловой кислоты и антиаритмические средства. Если такие лекарственные средства назначают с комбинацией амлодипин/валсартан/гидрохлортиазид, рекомендуется проводить мониторинг уровня калия в плазме крови.
Лекарственные средства, влияющие на уровень натрия.
Гипонатриемический эффект диуретиков при одновременном применении могут усиливать антидепрессанты, антипсихотические и антиэпилептические лекарственные средства. Необходима осторожность при длительном применении этих лекарственных средств.
Лекарственные средства, которые могут вызвать torsades de pointes.
Ввиду риска гипокалиемии, гидрохлоротиазид следует с осторожностью применять с лекарственными средствами, которые могут вызывать torsades de pointes, в частности с антиаритмическими лекарственными средствами класса Iа и класса III, а также с некоторыми антипсихотическими лекарственными средствами.
Лекарственные средства, применяемые для лечения подагры (пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол).
Может возникнуть необходимость в коррекции дозы урикозурических лекарственных средств, поскольку гидрохлоротиазид может повышать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Может возникнуть необходимость повышения дозы пробенецида или сульфинпиразона.
При одновременном применении тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид, повышается частота возникновения реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.
Метилдопа.
Имеются данные о развитии гемолитической анемии при одновременном применении гидрохлоротиазида и метилдопы.
Недеполяризующие релаксанты скелетных мышц (например, тубокурарин).
Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, потенцируют действие производных кураре.
Прочие антигипертензивные лекарственные средства.
Тиазиды потенцируют антигипертензивное действие других антигипертензивных лекарственных средств (таких как гуанетидин, метилдопа, β-блокаторы, сосудорасширяющие средства, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, ингибиторы блокаторов рецепторов ангиотензина II и прямых).
Пресорные амины (например норадреналин, адреналин).
Гидрохлоротиазид может снижать реакцию на прессорные амины, такие как норадреналин. Клиническое значение этого эффекта неопределенно и недостаточно для прекращения их применения.
Витамин D и соли кальция.
Применение тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид, с витамином D или солями кальция может повышать уровень кальция в сыворотке крови. Одновременное применение тиазидных диуретиков может привести к гиперкальциемии у предрасположенных к этому пациентов (например, гиперпаратиреоз, злокачественные новообразования или витамин-D-опосредованные состояния) из-за увеличения канальцевой реабсорбции кальция.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с АРА, ингибиторами АПФ или алискиреном.
Клинические данные продемонстрировали, что двойная блокада РААС посредством сопутствующего применения ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена связана с повышенным риском развития побочных реакций, таких как гипотензия, гиперкалиемия и нарушение функции почек (включая ОПН), по сравнению с монотерапией веществ что влияет на РААС.
Особенности применения
Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертоническом кризе не исследовались.
Пациенты с дефицитом натрия и дегидратацией
Чрезмерная гипотензия, включая ортостатическую гипотензию, наблюдалась у 1,7% пациентов, получавших максимальную дозу Тиара Трио ( 10 мг/320 мг/25 мг), по сравнению с 1,8% пациентов, получавших валсартан/гидрохлоротиазид (320 мг/ 25 мг), 0,4% пациентов, получавших амлодипин/валсартан (10 мг/320 мг), и 0,2% пациентов, получавших гидрохлоротиазид/амлодипин (25 мг/10 мг), в контролируемом исследовании с участием пациентов с умеренной или тяжелой неосложненной гипертензией.
У пациентов с активированной системой ренин-ангиотензин (пациенты с дефицитом солей и/или дегидратацией, получающих диуретики в высоких дозах), применяющих АРА II, может возникать симптоматическая артериальная гипотензия после начала применения лекарственного средства. Рекомендуется корректировать такое состояние перед применением лекарственного средства Тиара Трио или внимательно наблюдать за пациентом в начале лечения.
Если при применении лекарственного средства Тиара Трио возникает выраженная артериальная гипотензия, пациента следует положить в горизонтальное положение, с приподнятыми ногами, и, если необходимо, внутривенно инфузионно ввести физраствор. Лечение можно продолжать после стабилизации АД.
Изменения уровней электролитов сыворотки крови
Амлодипин/валсартан/гидрохлортиазид.
По данным проведенных клинических исследований, противодействующий эффект валсартана 320 мг и гидрохлоротиазида 25 мг на уровень калия в сыворотке крови примерно уравновешивает друг друга у многих больных. У других пациентов один или другой эффект может быть доминирующим.
Необходимо периодически проверять уровень электролитов сыворотки крови, чтобы выявить возможный электролитный дисбаланс.
Периодическое определение уровня электролитов и калия в сыворотке крови следует проводить через соответствующие промежутки времени для предупреждения возможного электролитного дисбаланса, особенно у пациентов с такими факторами риска как нарушение функции почек, применение других лекарственных средств и электролитный дисбаланс в анамнезе.
Валсартон.
Одновременное применение с калийсодержащими добавками, калийсберегающими диуретиками, заменителями соли, содержащими калий, или другими лекарственными средствами, которые могут повышать уровень калия (например, с гепарином), не рекомендовано. При необходимости следует контролировать уровень калия.
Гидрохлортиазид.
Сообщалось о развитии гипокалиемии при лечении тиазидными диуретиками, в том числе гидрохлоротиазидом.
Применение лекарственного средства следует начинать только после коррекции гипокалиемии и любой сосуществующей гипомагниемии. Тиазидные диуретики могут привести к появлению гипокалиемии или обострению имеющейся гипокалиемии. Тиазидные диуретики следует с осторожностью применять пациентам с состояниями, включающими потерю калия, например солевтратная нефропатия и преренальное (кардиогенное) нарушение функции почек. Если гипокалиемия развивается во время терапии гидрохлоротиазидом, то применение лекарственного средства следует прекратить до стабильной коррекции калиевого баланса.
Лечение тиазидными диуретиками, включая гидрохлоротиазид, связано с развитием гипонатриемии и гипохлоремического алкалоза или с обострением имеющейся гипонатриемии. Наблюдается гипонатриемия, сопровождающаяся неврологическими симптомами (тошнота, прогрессирующая дезориентация, апатия). Лечение гидрохлоротиазидом следует начинать только после коррекции имеющейся гипонатриемии. В случае развития тяжелой или быстрой гипонатриемии во время терапии лекарственным средством прием следует прекратить до нормализации натриемии.
Тиазиды, в том числе гидрохлоротиазид, усиливают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагниемии. При применении тиазидных диуретиков снижается экскреция кальция, что может привести к гиперкальциемии.
У всех пациентов, получающих тиазидные диуретики, необходимо проводить периодический мониторинг уровня электролитов, особенно калия, натрия и магния.
Нарушение функции почек
Тиазидные диуретики могут ускорить азотемию у пациентов с хроническим заболеванием почек.
Нет необходимости в корректировке дозы лекарственного средства Тиара Трио для пациентов с нарушениями функции почек от легкой до умеренной степени тяжести (СКФ > 30 мл/мин/1,73 м 2 ). При применении лекарственного средства Тиара Трио рекомендуется периодически контролировать уровень калия, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови пациентов с нарушениями функции почек.
Сопутствующее применение антагонистов рецепторов ангиотензина, включая валсартан, или ингибиторов АПФ с алискиреном, противопоказано пациентам с нарушениями функции почек (СКФ < 60 мг/мин/1,73 м 2 ).
Лекарственное средство противопоказано пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, анурией или пациентам, находящимся на диализе.
Стеноз почечной артерии
Лекарственное средство Тиара Трио необходимо с осторожностью применять для лечения гипертензии у пациентов с односторонним или двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки, поскольку уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови может увеличиваться.
Трансплантация почки
Нет опыта безопасности применения лекарственного средства Тиара Трио ® пациентам, которым недавно проведена трансплантация почки.
Нарушение функции печени
Валсартан главным образом выводится в неизмененном виде с желчью. Период полувыведения амлодипина удлиняется, а показатель AUC выше у пациентов с нарушением функции печени; рекомендации по дозировке не установлены. Для пациентов с нарушением функции печени легкой и умеренной степени, не сопровождающихся холестазом, максимальная рекомендованная доза валсартана составляет 80 мг. По этой причине лекарственное средство Тиара Трио не показано для таких пациентов.
Ангионевротический отек
Отек Квинке, включая отек гортани и голосовой щели, что может привести к обструкции дыхательных путей, и/или отек лица, губ, глотки и/или языка наблюдались у пациентов, применявших валсартан. Некоторые из этих пациентов имели в анамнезе отек Квинке при применении других лекарственных средств, в том числе ингибиторов АПФ. Применение лекарственного средства следует прекратить при возникновении отека Квинке, повторное применение не рекомендовано.
Сердечная недостаточность и заболевание коронарных артерий/состояние после перенесенного инфаркта миокарда
В результате угнетения PAAC у пациентов с повышенной чувствительностью могут ожидаться изменения функции почек. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых функция почек может зависеть от активности РААС, лечение ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина приводит к олигурии и/или прогрессирующей азотемии (редко) с острой почечной недостаточностью и/или летальным исходом. О подобных результатах сообщалось о валсартане. Оценка больных с сердечной недостаточностью или после перенесенного инфаркта миокарда должна включать оценку функций почек.
В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании амлодипина (PRAISE-2) у пациентов с сердечной недостаточностью неишемического происхождения класса III и IV по классификации NYHA (Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) при применении амлодипина частота случаев развития отека легких была выше. или ухудшении сердечной недостаточности по сравнению с таковой при применении плацебо.
Пациентам с застойной сердечной недостаточностью блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует применять с осторожностью, поскольку они могут повышать риск сердечно-сосудистых и летального исхода.
Рекомендуется с осторожностью назначать лекарственное средство пациентам с сердечной недостаточностью и заболеваниями коронарных артерий, особенно в максимальной дозе – 10 мг/25 мг/320 мг, поскольку данные о применении лекарственного средства этой группе пациентов ограничены.
Стеноз аортального и митрального клапанов, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.
Как и при применении других вазодилататоров, с особенной осторожностью назначают лекарственное средство пациентам со стенозом аортального и митрального клапанов или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.
Беременность
Лечение AРА II не следует начинать во время беременности. Если продолжение терапии АРА II необходимо, пациентам, планирующим беременность, необходимо перейти на лечение альтернативными антигипертензивными средствами, имеющими установленный профиль безопасности для применения беременным. В случае наступления беременности лечение AРА II следует немедленно прекратить и, если необходимо, начать альтернативную терапию.
Первичный гиперальдостеронизм
Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом не следует лечить AРА II валсартаном, поскольку у них не активирована система ренин-ангиотензин. Поэтому лекарственное средство Тиара Трио не рекомендовано для этой группы пациентов.
Системная красная волчанка
Сообщалось, что тиазидные диуретики, включая гид
