Инструкция Три-Алитер таблетки 4 мг/ 1,25 мг/ 5 мг блистер №30
Состав
действующие вещества: периндоприл, индапамид, амлодипин;
1 таблетка содержит:
периндоприла терт-бутиламина 4 мг (что эквивалентно 3,338 мг периндоприла), индапамида 1,25 мг и амлодипина бесилата 6,935 мг (что эквивалентно 5 мг амлодипина),
или периндоприла терт-бутиламина 4 мг (что эквивалентно 3,338 мг периндоприла), индапамида 1,25 мг и амлодипина бесилата 13,870 мг (что эквивалентно 10 мг амлодипина),
или периндоприла терт-бутиламина 8 мг (что эквивалентно 6,676 мг периндоприла), индапамида 2,5 мг и амлодипина бесилата 6,935 мг (что эквивалентно 5 мг амлодипина),
или периндоприла терт-бутиламина 8 мг (что эквивалентно 6,676 мг периндоприла), индапамида 2,5 мг и амлодипина бесилата 13,870 мг (что эквивалентно 10 мг амлодипина);
вспомогательные вещества: лактоза, моногидрат; целлюлоза микрокристаллическая; кросповидон; натрия гидрокарбонат; кремния диоксид коллоидный безводный; магния стеарат.
Лекарственная форма
Таблетки.
Основные физико-химические свойства: круглые двояковыпуклые таблетки от белого до почти белого цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему. Ингибиторы АПФ, комбинации. Ингибиторы АПФ и другие комбинации. Периндоприл, амлодипин и индапамид.
Код ATX C09B Х01.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
ТРИ-АЛИТЕР® - это комбинация трех антигипертензивных компонентов, механизм действия которых дополняет друг друга для контроля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией. Периндоприла терт-бутиламин - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, индапамид - сульфонамидный диуретик, амлодипин - ингибитор потока ионов кальция, принадлежащий к группе дигидропиридинов.
Фармакологическое действие препарата ТРИ-АЛИТЕР® обусловлено свойствами каждого из компонентов в отдельности. Кроме того, комбинация периндоприл/индапамид имеет аддитивный, синергический эффект двух антигипертензивных компонентов.
Механизм действия.
Периндоприл.
Периндоприл - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ингибитор АПФ), АПФ превращает ангиотензин I в ангиотензин II (сосудосуживающую субстанцию), дополнительно стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и распад брадикинина (вазодилататорной субстанции) до неактивных гептапептидов. Вследствие ингибирования АПФ происходит: снижение секреции альдостерона; повышение активности ренина в плазме крови, тогда как альдостерон не оказывает негативного влияния; уменьшение общего периферического сопротивления сосудов благодаря преимущественному влиянию на сосуды мышц и почек, при этом не наблюдается задержки воды и солей или рефлекторной тахикардии, даже в случае длительного лечения.
Периндоприл снижает артериальное давление также у пациентов с нормальным и низким уровнем ренина в плазме крови.
Периндоприл действует через свой активный метаболит периндоприлат. Другие метаболиты неактивны.
Периндоприл уменьшает работу сердца через: вазодилататорное действие на вены (возможно, из-за изменений в метаболизме простагландинов) - уменьшение преднагрузки на сердце; снижение общего сопротивления периферических сосудов - уменьшение постнагрузки на сердце.
Исследования, проведенные с участием пациентов с сердечной недостаточностью, доказали, что применение периндоприла приводит к: снижению давления наполнения левого и правого желудочков; снижению общего сопротивления периферических сосудов; увеличению сердечного выброса и улучшению сердечного индекса; увеличению регионального кровообращения в мышцах.
Кроме того, значительно улучшаются показатели тестов с физической нагрузкой.
Индапамид.
Индапамид является сульфонамидным производным с индоловым кольцом, родственный фармакологически с тиазидными диуретиками. Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте почек. Это повышает экскрецию натрия и хлоридов в мочу и, в меньшей степени, экскрецию калия и магния, повышая таким образом диурез. Этот механизм обеспечивает антигипертензивное действие.
Амлодипин.
Амлодипин является ингибитором потока ионов кальция, относится к группе дигидропиридинов (блокатор медленных кальциевых каналов или антагонист ионов кальция) и блокирует трансмембранный поток ионов кальция к клеткам гладких мышц миокарда и сосудов.
Фармакодинамические эффекты.
Периндоприл/индапамид.
Комбинация периндоприл/индапамид снижает систолическое и диастолическое давление у пациентов любого возраста с артериальной гипертензией, находящихся как в положении лежа, так и стоя. Антигипертензивное действие препарата является дозозависимым. В ходе клинических исследований доказано, что одновременное назначение периндоприла и индапамида вызывает антигипертензивное действие синергического происхождения, которое является результатом отдельных эффектов составляющих препарата.
Периндоприл.
Периндоприл эффективно снижает артериальное давление при артериальной гипертензии любой степени: легкой, умеренной и тяжелой. Снижение систолического и диастолического артериального давления наблюдается как в положении лежа, так и стоя. Максимальный антигипертензивный эффект развивается через 4-6 часов после приема однократной дозы и сохраняется более суток. Периндоприл имеет высокий уровень окончательного блокирования ингибитора АПФ (примерно 80 %) через 24 часа после применения.
У пациентов, которые ответили на лечение, нормализация артериального давления происходит в течение месяца и сохраняется без возникновения тахифилаксии.
Прекращение терапии не сопровождается эффектом отмены.
Периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами, восстанавливает эластичность крупных артерий, корректирует гистоморфометрические изменения в резистентности артерий и уменьшает гипертрофию левого желудочка. Вследствие добавления, в случае необходимости, тиазидного диуретика развивается дополнительный синергизм.
Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика снижает риск возникновения гипокалиемии, которая может возникнуть при назначении диуретика в монотерапии.
Индапамид.
Антигипертензивное действие индапамида в монотерапии длится 24 часа. Этот эффект проявляется в дозах, в которых диуретические свойства являются минимальными.
Антигипертензивное действие индапамида связано с улучшением эластичности артерий и уменьшением резистентности артериол и общего периферического сопротивления сосудов.
Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.
При превышении рекомендуемой дозы терапевтический эффект тиазидных и тиазидоподобных диуретиков не увеличивается, тогда как количество нежелательных эффектов возрастает. Если лечение недостаточно эффективно, повышать дозу не рекомендуется.
Более того, как показано в ходе исследований различной продолжительности (короткой, средней и длинной) с участием пациентов с артериальной гипертензией, индапамид: не влияет на метаболизм липидов (триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности); не влияет на метаболизм углеводов, даже у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом.
Амлодипин.
Механизм антигипертензивного эффекта амлодипина обусловлен прямым релаксирующим действием на гладкую мускулатуру сосудов. Точный механизм, с помощью которого амлодипин уменьшает проявления стенокардии, полностью не определен, но известно, что препарат способствует снижению общей ишемии нагрузки благодаря таким действиям:
- амлодипин расширяет периферические артериолы и таким образом снижает общее периферическое сопротивление (постнагрузку); поскольку частота сердечных сокращений не изменяется, уменьшение нагрузки на сердце уменьшает потребление энергии миокардом и его потребность в кислороде;
- амлодипин частично способствует расширению главных коронарных артерий и артериол как в неизмененных, так и в ишемизированных зонах миокарда; такая дилатация увеличивает поступление кислорода к миокарду у больных вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала, или вариантная стенокардия).
У пациентов с артериальной гипертензией прием амлодипина 1 раз в сутки обеспечивает клинически выраженное снижение артериального давления в течение 24 часов как в положении лежа, так и стоя. Благодаря медленному началу действия амлодипин не вызывает острой гипотензии.
С назначением амлодипина не связаны негативные метаболические проявления или изменения уровня липидов в плазме крови, поэтому его можно применять пациентам с астмой, сахарным диабетом и подагрой.
Клиническая эффективность и безопасность.
Периндоприл/индапамид.
ADVANCE - международное мультицентровое рандомизированное исследование с би-факториальным (2×2) дизайном, направленное на определение преимуществ снижения артериального давления фиксированной комбинацией периндоприл/индапамид по сравнению с плацебо на фоне текущей стандартной терапии (двойное слепое сравнение (проспективное рандомизированное открытое исследование с определением слепым методом)) относительно влияния на основные макро- и микрососудистые события у пациентов с диабетом II типа. Первичная конечная точка состояла из основных макроваскулярных (кардиоваскулярная летальность, нелетальный инфаркт миокарда, нелетальный инсульт) и микроваскулярных событий (новые случаи или усиление нефропатии, ретинопатии). В исследование было включено 11140 пациентов с диабетом II типа. Среди них 83 % пациентов имели артериальную гипертензию, 32 % и 10 % пациентов имели в анамнезе микро - и макроваскулярные заболевания соответственно, 27 % имели микроальбуминурию. Сопутствующая терапия включала препараты для снижения уровня артериального давления (75 %), для снижения липидов (35 %, главным образом статины 28 %), аспирин или другие антитромбоцитарные препараты (47 %).
Лечение в течение 4,3 года комбинацией периндоприл/индапамид привело к достоверному снижению на 9 % относительного риска показателей первичной конечной точки. Преимущества лечения комбинацией периндоприл/индапамид по сравнению с группой плацебо были обусловлены: достоверным снижением относительного риска общей летальности на 14 %; достоверным снижением относительного риска кардиоваскулярной летальности на 18 %; достоверным снижением относительного риска всех почечных осложнений на 21 %.
В подгруппе пациентов с артериальной гипертензией, которые лечились комбинацией периндоприл/индапамид, отмечалось достоверное снижение относительного риска основных макро - и микрососудистых событий на 9 % по сравнению с группой плацебо. В подгруппе среди пациентов, принимавших комбинацию периндоприл/индапамид, по сравнению с группой плацебо также отмечалось: достоверное снижение относительного риска общей летальности на 16 %; достоверное снижение относительного риска кардиоваскулярной летальности на 20 %; достоверное снижение относительного риска всех почечных осложнений на 20 %.
Фармакокинетика
Назначение периндоприла, индапамида и амлодипина в фиксированной комбинации не изменяет их фармакокинетических свойств по сравнению с применением монопрепаратов.
Периндоприл.
После перорального приема периндоприл быстро всасывается, максимальная концентрация достигается через 1 час. Период полувыведения периндоприла из плазмы крови составляет 1 час. Периндоприл относится к пролекарствам. В кровообращение попадает 27% от принятой дозы периндоприла в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме активного периндоприлата, периндоприл образует еще 5 неактивных метаболитов. Максимальная концентрация периндоприлата в плазме крови достигается через 3-4 часа.
Поскольку прием пищи уменьшает превращение периндоприла в периндоприлат, а следовательно, уменьшается и его биодоступность, периндоприла терт-бутиламин рекомендуется принимать перорально в однократной суточной дозе утром перед едой. Существует линейная взаимосвязь между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови.
Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет примерно 0,2 л/кг. Связывание периндоприлату с белками плазмы составляет 20% в основном с ангиотензинпревращающим ферментом, и является дозозависимым. Периндоприлат выводится с мочой, период окончательного полувыведения несвязанной фракции составляет примерно 17 часов. Состояние равновесия достигается через 4 суток.
Выведение периндоприлату уменьшается у пациентов пожилого возраста и у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью. Для пациентов с почечной недостаточностью следует адаптировать дозу в зависимости от степени нарушения функции почек (клиренса креатинина).
Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.
Фармакокинетика периндоприла изменяется у больных циррозом печени: печеночный клиренс основной молекулы снижается вдвое. Однако количество образующегося периндоприлата не уменьшается. Следовательно, таким больным не нужно подбирать дозу (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).
Индапамид.
Индапамид быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно через 1 час после перорального приема. Связывание с протеинами плазмы крови - 79 %. Период полувыведения составляет от 14 часов до 24 часов (в среднем - 18 часов). Повторный прием не вызывает кумуляции.
Индапамид выводится главным образом с мочой (70 % дозы) и фекалиями (22 %) в виде неактивных метаболитов. У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетические параметры не изменяются.
Амлодипин.
При применении терапевтических доз перорально амлодипин хорошо всасывается и достигает максимальной концентрации в крови через 6-12 часов после приема. Абсолютная биодоступность составляет от 64 % до 80 %. Объем распределения составляет примерно 21 л/кг. Исследования in vitro продемонстрировали, что около 97,5% циркулирующего в крови амлодипина связывается с белками плазмы крови. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина. Период полувыведения амлодипина из плазмы крови составляет примерно 35-50 часов, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. Амлодипин главным образом метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, 60 % метаболитов выводится с мочой, а 10 % - в неизмененном виде.
Время достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме крови у лиц пожилого возраста и младших пациентов является одинаковым. У пациентов пожилого возраста отмечается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению показателя AUC и периода полувыведения. Повышение показателя AUC и времени полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовало возрастным особенностям исследуемых пациентов.
Существует очень ограниченное количество клинических данных о назначении амлодипина пациентам с нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижается, это приводит к удлинению периода полувыведения и повышению показателя AUC примерно на 40-60 %.
Показания
ТРИ-АЛИТЕР® показан для лечения артериальной гипертензии пациентам, которым необходимо лечение периндоприлом, индапамидом и амлодипином в дозах, имеющихся в фиксированной комбинации.
Противопоказания
- Применение пациентам, которые находятся на гемодиализе;
- применение пациентам с нелеченной декомпенсированной сердечной недостаточностью;
- нарушение функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина < 30 мл/мин);
- нарушение функции почек умеренной степени (клиренс креатинина < 60 мл/мин) при приеме препарата ТРИ-АЛИТЕР®, содержащего комбинацию действующих веществ в дозах 8 мг/2,5 мг/5 мг или 8 мг/2,5 мг/10 мг;
- повышенная чувствительность к действующим веществам, другим сульфонамидным препаратам, производным дигидропиридина, любому другому ингибитору АПФ или к любым вспомогательным веществам;
- беременные или женщины, планирующие забеременеть (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»);
- период кормления грудью (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»);
- ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе, связанный с предыдущим лечением ингибиторами АПФ;
- врожденный или идиопатический ангионевротический отек;
- печеночная энцефалопатия;
- тяжелое нарушение функции печени;
- гипокалиемия;
- тяжелая артериальная гипотензия;
- шок, включая кардиогенный шок;
- обструкция выхода из левого желудочка (например, стеноз аорты тяжелой степени);
- сердечная недостаточность с нестабильной гемодинамикой после острого инфаркта миокарда;
- одновременное применение с препаратами, содержащими действующее вещество алискирен, пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2) (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
- одновременное применение с сакубитрилом/валсартаном (см. разделы «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
- экстракорпоральные методы лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»);
- значительный двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки (см. раздел «Особенности применения»).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Данные клинических исследований свидетельствуют, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) путем одновременного приема ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с высокой частотой побочных реакций, таких как гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (включая острую почечную недостаточность), по сравнению с применением одного препарата, влияющего на РААС (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).
Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию.
Некоторые лекарственные средства или терапевтические классы лекарственных средств могут вызвать возникновение гиперкалиемии, а именно: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), гепарины, иммуносупрессоры, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм. Одновременный прием указанных лекарственных средств повышает риск возникновения гиперкалиемии.
Одновременное применение противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Алискирен.
У пациентов, больных сахарным диабетом, или пациентов с нарушенной функцией почек риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек и кардиоваскулярной заболеваемости и летальности повышается.
Экстракорпоральные методы лечения.
Экстракорпоральные методы лечения, которые приводят к контакту крови с отрицательно заряженными поверхностями, такими как диализ или гемофильтрация с использованием определенных мембран с высокой гидравлической проницаемостью (например, полиакрилонитриловых) и аферез липопротеидов низкой плотности с применением декстрана сульфата из-за повышенного риска развития анафилактоидных реакций тяжелой степени (см. раздел «Противопоказания»). В случае необходимости проведения такого лечения следует рассмотреть возможность использования диализной мембраны другого типа или применения другого класса антигипертензивных средств.
Сакубитрил / валсартан.
Одновременное применение периндоприла с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку одновременное ингибирование неприлизина и АПФ может привести к повышению риска развития ангионевротического отека. Начинать применение сакубитрила/валсартана следует не ранее, чем через 36 часов после приема последней дозы периндоприла. Терапию периндоприлом следует начинать не ранее, чем через 36 часов после приема последней дозы сакубитрила/валсартана (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).
Одновременное применение не рекомендовано.
Периндоприл/индапамид.
Литий.
Сообщали об обратном увеличении концентрации лития в сыворотке крови и рост его токсичности при одновременном приеме лития и ингибиторов АПФ. Одновременный прием периндоприла вместе с индапамидом и препаратами лития не рекомендуется. Однако, если доказана необходимость такой комбинации, следует тщательно контролировать уровень концентрации лития в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).
Периндоприл.
Алискирен.
У любых других пациентов, как и у больных сахарным диабетом или пациентов с нарушенной функцией почек, риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек и кардиоваскулярной заболеваемости и летальности повышается (см. раздел «Особенности применения»).
Одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина.
По данным литературы известно, что у пациентов с установленным атеросклерозом, сердечной недостаточностью или с сахарным диабетом с поражением органов-мишеней одновременное применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина сопровождалось повышением частоты возникновения артериальной гипотензии, обмороков, гиперкалиемии и ухудшением функции почек (в том числе острой почечной недостаточности) по сравнению с монотерапией препаратами, влияющими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Двойная блокада (то есть комбинация ингибитора АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II) может быть применена в индивидуальных случаях с тщательным контролем функции почек, уровня калия и артериального давления (см. раздел «Особенности применения»).
Эстрамустин.
Повышение риска возникновения побочных реакций, таких как ангионевротический отек (ангиоэдема).
Калийсберегающие препараты (например, триамтерен, амилорид), соли калия.
Возникновение гиперкалиемии (возможно, летальной) особенно у пациентов с почечной недостаточностью (аддитивный гиперкалиемический эффект). Указанные препараты не рекомендованы для одновременного применения с периндоприлом (см. раздел «Особенности применения»). Однако если одновременное назначение этих веществ необходимо, их следует применять с осторожностью и проводить частый контроль калия плазмы крови. Относительно применения спиронолактона при сердечной недостаточности см. подраздел «Одновременное применение, которое требует особого внимания».
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол).
У пациентов, которые одновременно применяют ко-тримоксазол, возможно увеличение риска развития гиперкалиемии (см. раздел «Особенности применения»).
Амлодипин.
Дантролен (инфузия).
В экспериментальных исследованиях на животных наблюдались фибрилляция желудочков сердца с летальным исходом и кардиоваскулярный коллапс в сочетании с гиперкалиемией после внутривенного применения верапамила и дантролена. Учитывая возможность возникновения гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного назначения антагонистов кальция, таких как амлодипин, пациентам с установленной или подозреваемой злокачественной гипертермией.
Грейпфруты или грейпфрутовый сок.
У некоторых пациентов возможно повышение биодоступности амлодипина, вследствие чего происходит усиление гипотензивного эффекта.
Одновременное применение, требующее особого внимания.
Периндоприл/индапамид.
Баклофен.
Усиливает антигипертензивный эффект. Необходимо контролировать артериальное давление и в случае необходимости провести коррекцию дозы.
Периндоприл/индапамид.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в том числе большие дозы салицилатов.
Если ингибиторы АПФ назначать одновременно с НПВС, такими как ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы циклооксигеназы ЦОГ-2 и неселективные НПВС, может возникать ослабление антигипертензивного эффекта. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВС усиливает риск ухудшения функции почек, включая острую почечную недостаточность, и повышает уровень калия в крови, особенно у пациентов с уже установленным нарушением функции почек. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. У последних необходимо восстановить водный баланс и рассмотреть целесообразность контроля функции почек после начала комбинированной терапии и при дальнейшем лечении.
Периндоприл.
Сахароснижающие средства (инсулин, пероральные сахароснижающие средства).
Эпидемиологические исследования предполагают, что одновременное применение ингибиторов АПФ и сахароснижающих средств (инсулин, пероральные сахароснижающие средства) может привести к усилению сахароснижающего эффекта с риском развития гипогликемии. Чаще всего этот феномен может возникать в первые недели комбинированного лечения и у пациентов с нарушением функции почек.
Диуретики.
У пациентов, принимающих диуретики, и особенно у тех, у кого нарушен водно-электролитный обмен, возможно чрезмерное снижение артериального давления после начала лечения ингибитором АПФ. Вероятность развития гипотензивного эффекта снижается благодаря отмене диуретика, повышению объема циркулирующей крови, потреблению соли перед началом терапии периндоприлом, которую следует начинать с низких доз с постепенным повышением. При артериальной гипертензии, когда предварительно назначенный диуретик мог вызвать недостаточность воды/электролитов, его необходимо отменить перед началом лечения ингибитором АПФ (в таких случаях прием диуретика может быть возобновлен со временем) или назначить ингибитор АПФ в низкой дозе с постепенным ее повышением. При застойной сердечной недостаточности на фоне приема диуретика прием ингибитора АПФ следует начинать с минимальной дозы, возможно, после снижения дозы диуретика. В любом случае необходимо контролировать функцию почек (уровень креатинина) в течение первых недель лечения ингибитором АПФ.
Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон).
В случае одновременного применения эплеренона или спиронолактона в дозах от 12,5 мг до 50 мг в сутки с низкими дозами ингибитора АПФ возможно: в случае несоблюдения рекомендаций по назначению такой комбинации существует риск возникновения гиперкалиемии (возможно, летальной) при лечении пациентов с сердечной недостаточностью II-IV класса по NYHA и фракцией выброса < 40%, которые ранее лечились ингибитором АПФ и петлевым диуретиком. Перед назначением такой комбинации следует удостовериться в отсутствии гиперкалиемии и нарушения функции почек. Рекомендуется проводить тщательный мониторинг калиемии и креатининемии еженедельно во время первого месяца лечения и ежемесячно в дальнейшем.
Рацекадотрил.
Известно, что ингибиторы АПФ (например, периндоприл) могут вызвать развитие ангионевротического отека. Этот риск может увеличиваться при одновременном применении с рацекадотрилом (лекарственным средством, которое используется для лечения острой диареи).
Ингибиторы mTOR (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус).
У пациентов, которые одновременно применяют ингибиторы mTOR, возможно увеличение риска развития ангионевротического отека (см. раздел «Особенности применения»).
Индапамид.
Препараты, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes).
Из-за риска возникновения гипокалиемии индапамид следует назначать с осторожностью в комбинации с препаратами, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes), такими как:
- антиаритмические препараты класса ІА (квинидин, гидроквинидин, дизопирамид);
- антиаритмические препараты класса III (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид, бретилиум);
- некоторые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульпирид, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), другие нейролептики (пимозид);
- другие препараты, такие как бепридил, сизаприд, дифеманил, эритромицин внутривенно, галофантрин, мизоластин, пентамидин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, винкамин внутривенно, метадон, астемизол, терфенадин.
Следует предотвращать снижение калия в плазме крови и, в случае необходимости, его корректировать, контролировать QT-интервал.
Амфотерицин В внутривенно, глюко- и минералокортикоиды (системного действия), тетракозактид, слабительные препараты (стимулируют перистальтику).
Повышают риск снижения калия в сыворотке крови (аддитивный эффект). Необходимо контролировать содержание калия в плазме крови и корректировать его при необходимости, в частности при одновременном приеме с сердечными гликозидами. Рекомендуется применять слабительные препараты, которые не стимулируют перистальтику.
Сердечные гликозиды.
При возникновении гипокалиемии усиливаются токсические эффекты сердечных гликозидов. Поэтому необходимо проводить мониторинг калия плазмы и ЭКГ-контроль, а также, в случае необходимости, пересмотреть терапию.
Аллопуринол.
Одновременное применение с индапамидом может повысить риск возникновения реакций гиперчувствительности на аллопуринол.
Амлодипин.
Индукторы CYP3A4.
При одновременном применении с известными индукторами CYP3A4 концентрация амлодипина в плазме крови может изменяться. Поэтому следует контролировать артериальное давление и проводить коррекцию дозы во время и после одновременного применения с индукторами CYP3A4, в частности с индукторами сильного действия CYP3A4 (например, рифампицин, зверобой (hypericum perforatum)).
Ингибиторы CYP3A4.
Одновременное применение амлодипина с высокоактивными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторами протеаз, противогрибковыми производными имидазола и триазола, макролидами, такими как эритромицин или кларитромицин, верапамилом или дилтиаземом) может вызвать значительное повышение концентрации амлодипина. Клиническое проявление вышеупомянутых фармакокинетических изменений может быть более выраженным у пациентов пожилого возраста. В таких случаях необходимо проводить клинический мониторинг и коррекцию дозы. Существует повышенный риск возникновения гипотензии у пациентов, принимающих кларитромицин в комбинации с амлодипином. Таким пациентам рекомендован тщательный надзор.
Одновременное применение, которое требует внимания.
Периндоприл/индапамид/амлодипин.
Имипраминоподобные (трициклические) антидепрессанты, нейролептики.
Повышают антигипертензивное действие и риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).
Другие антигипертензивные препараты.
Применение других антигипертензивных препаратов может вызвать дополнительное снижение артериального давления.
Кортикостероиды, тетракозактид.
Ослабление антигипертензивного эффекта (из-за задержки воды и солей кортикостероидами).
Периндоприл.
Антигипертензивные средства и вазодилататоры.
Одновременное применение с нитроглицерином и другими нитратами или с другими вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению артериального давления.
Аллопуринол, цитостатики, иммуносупрессивные средства, системные кортикостероиды или прокаинамид.
Одновременное применение с ингибиторами АПФ увеличивает риск возникновения лейкопении.
Препараты для анестезии.
Ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивное действие некоторых препаратов для анестезии.
Диуретики (тиазидные и петлевые).
Предварительное лечение высокими дозами диуретиков может вызвать обезвоживание, что увеличивает риск гипотензии в начале терапии периндоприлом.
Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вильдаглиптин).
У пациентов, которым назначена комбинация глиптина и ингибитора АПФ, повышается риск возникновения ангиоэдемы вследствие того, что глиптин снижает активность дипептилпептидазы-IV (ДПП-IV).
Симпатомиметики.
Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное действие ингибиторов АПФ.
Золото.
Одновременное применение ингибиторов АПФ, включая периндоприл, и инъекционных препаратов золота (натрия ауротіомалат) изредка может вызвать реакции, подобные тем, что возникают при применении нитратов (покраснение лица (приливы), тошнота, рвота и гипотензия).
Индапамид.
Метформин.
Может вызвать молочнокислый ацидоз вследствие развития функциональной почечной недостаточности, связанной с приемом диуретиков, особенно петлевых. Не следует назначать метформин, если уровень креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.
Йодоконтрастные средства.
В случае дегидратации, связанной с применением диуретиков, риск развития острой почечной недостаточности возрастает, особенно при применении больших доз йодоконтрастных средств. До приема последних необходимо восстановить водный баланс.
Соли кальция.
Существует риск возникновения гиперкальциемии в связи со снижением элиминации кальция в мочу.
Циклоспорин.
Существует риск повышения концентрации креатинина без влияния на уровень циркулирующего циклоспорина, даже если нет дефицита воды и натрия.
Амлодипин.
Аторвастатин, дигоксин или варфарин.
В клинических исследованиях по взаимодействиям доказано, что амлодипин не влияет на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина или варфарина.
Симвастатин.
Применение амлодипина в дозе, кратной 10 мг, в комбинации с 80 мг симвастатина привело к 77 %-го увеличения концентрации симвастатина по сравнению с его приемом в качестве монотерапии. Пациентам, принимающим амлодипин, следует ограничить дозу симвастатина до 20 мг в сутки.
Такролимус.
Существует риск повышения уровней такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином. Во избежание токсичности такролимуса при одновременном применении с амлодипином необходимо контролировать его уровень в крови и в случае необходимости корректировать его дозу.
Ингибиторы механистической мишени рапамицина (mTOR).
Такие ингибиторы mTOR, как сиролимус, темсиролимус и эверолимус, являются субстратами CYP3A. Амлодипин относится к ингибиторам CYP3A слабого действия. При одновременном применении с ингибиторами mTOR амлодипин может усиливать влияние последних.
Циклоспорин.
Исследования взаимодействия циклоспорина и амлодипина с участием здоровых добровольцев или других популяций, за исключением пациентов после трансплантации почки, у которых отмечалось увеличение колебания минимальной концентрации циклоспорина (в среднем от 0 % до 40 %), не проводили. У пациентов после трансплантации почки, которые применяют амлодипин, следует контролировать уровень циклоспорина в крови и в случае необходимости уменьшить его дозу.
Особенности применения
Все указанные ниже предостережения для каждого компонента препарата касаются также фиксированной комбинации ТРИ-АЛИТЕР®.
Литий.
Одновременное применение лития и комбинации периндоприл/индапамид обычно не рекомендуется (см. раздел «взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Существуют данные, что одновременный прием ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск возникновения гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая острую почечную недостаточность). Поэтому двойная блокада РААС
