Инструкция Золофт таблетки покрытые пленочной оболочкой 50 мг блистер №28
Состав
действующее вещество: сертралин;
одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит сертралина гидрохлорид в количестве, эквивалентном 50 мг сертралина;
вспомогательные вещества: кальция гидрофосфат дигидрат, целлюлоза микрокристаллическая, гидроксипропилцеллюлоза, натрия крахмалгликолят, магния стеарат, Opadry белый (гидроксипропилметилцеллюлоза, титана диоксид (Е 171), полиэтиленгликоль, полисорбат 80), Opadry прозрачный (гидроксипропилметилцеллюлоза, полиэтиленгликоль).
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства: белые, покрытые пленочной оболочкой таблетки капсулоподобной формы с тиснением "Pfizer" с одной стороны и "ZLT 50" с другой. Таблетки имеют функциональную черту разделения между надписями "ZLT" и "50".
Фармакотерапевтическая группа
Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Код АТХ N06A B06.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика.
Механизм действия
Сертралин является мощным и специфическим ингибитором нейронального захвата серотонина (5-НТ) in vitro, которое в организме животных приводит к потенцированию эффектов 5-НТ. Сертралин имеет лишь очень слабое влияние на процессы обратного нейронального захвата норадреналина и допамина. В клинических дозах сертралин блокирует захват серотонина в тромбоцитах человека. Препарат не проявляет стимулирующего, седативного, антихолинергического или кардиотоксического действия в экспериментах на животных. В контролируемых исследованиях с участием здоровых добровольцев сертралин не проявлял седативного действия и не влиял на психомоторные функции. Согласно свойственным ему селективным ингибированием захвата 5-НТ, сертралин не повышает катехоламинергическую активность. Средство не имеет аффинности к мускариновым (холинергическим), серотонинергическим, дофаминергическим, адренергическим, гистаминергическим, ГАМК или бензодиазепиновым рецепторам. Длительное применение сертралина у животных ассоциировалось с уменьшением количества норадреналинових рецепторов мозга, что наблюдается и при применении других эффективных в клинической практике антидепрессантов и антиобсессивных средств.
Сертралин не вызывает развития медикаментозного злоупотребления. В плацебо-контролируемом двойном слепом рандомизированном исследовании сравнительного потенциала злоупотребления сертралином, алпразоламом и d-амфетамином с участием людей сертралин не вызывал положительных субъективных эффектов, которые свидетельствовали бы о потенциале к злоупотреблению. Напротив, участники исследования, которые принимали как алпразолам, так и d-амфетамин по сравнению с пациентами, которые применяли плацебо, имели значительно более высокие показатели склонности к злоупотреблению, эйфории и потенциальной медикаментозной зависимости. Сертралин не вызывал стимулирующего эффекта и ощущения тревожности, которые ассоциировались с приемом d-амфетамина, или седативного действия и психомоторных нарушений, которые ассоциировались с приемом алпразолама. Сертралин не приводит к возникновению положительного стимула у макак вида резус, выдрессированных самостоятельно принимать кокаин, как и не является заместителем опознавательного стимула как в отношении d-амфетамина, так и пентобарбитала у макак-резус.
Клиническая эффективность и безопасность
Большое депрессивное расстройство
Проводили исследование с участием амбулаторных пациентов с депрессией, у которых отмечался ответ на терапию до завершения начальной 8-недельной открытой фазы терапии сертралином в дозе 50-200 мг/сут. Эти пациенты (n=295) были рандомизированы в группы или для продолжения приема сертралина в дозе 50-200 мг/сут, или для приема плацебо в течение 44 недель в соответствии с двойным слепым исследованием. Частота рецидивов в группе пациентов, принимавших сертралин, была статистически значимо ниже по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Средняя доза у участников, завершивших участие в исследовании, составляла 70 мг/сут. Процент пациентов, ответивших на терапию (определялись как пациенты, у которых не наблюдался рецидив) в группах приема сертралина и плацебо составил 83,4% и 60,8% соответственно.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
Объединенные данные общего количества пациентов с ПТСР, участвовавших в 3 исследованиях, свидетельствуют о более низком проценте ответа на терапию среди мужчин по сравнению с женщинами. В двух клинических исследованиях с общей популяцией с положительными результатами процент пациентов, ответивших на терапию, среди женщин и мужчин в группах пациентов, принимавших сертралин, был подобным по сравнению с плацебо (женщины: 57,2 % по сравнению с 34,5 %; мужчины: 53,9 % по сравнению с 38,2 %). Количество мужчин и женщин среди пациентов общего объединенного количества исследований составило 184 и 430 соответственно, при этом результаты у женщин были более постоянными, а у мужчин на начальном уровне наблюдались другие переменные параметры (большее злоупотребление веществами, большая продолжительность заболевания, причина травмы и т.д.), которые коррелировали с меньшей эффективностью препарата.
Электрофизиология сердца
В основательном исследовании интервала QTc в равновесном состоянии при условии надтерапевтичних экспозиций у здоровых добровольцев (получавших дозу 400 мг/сут, что вдвое превышала максимальную рекомендованную суточную дозу) верхняя граница 2-стороннего 90% ДИ для соответствующей по времени средней разницы QTcF между сертралином и плацебо, полученной методом наименьших квадратов (11,666 мс), превышала предварительно установленное предельное значение 10 мс во временной точке через 4 часа после применения препарата. Анализ зависимости ответа от экспозиции указывал на слабую положительную связь между QTcF и концентрацией сертралина в плазме [0,036 мс/(нг/мл); p < 0,0001]. Учитывая модель зависимости ответа от экспозиции, предельное значение клинически значимого удлинения интервала QTcF (то есть более 10 мс для спрогнозированного 90% ДИ) увеличивалось минимум в 2,6 раза, чем при средней Cmax (86 нг/мл) после применения высокой рекомендованной дозы сертралина (200 мг/сут) (см. разделы "Особенности применения", "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий", "Побочные реакции" и "Передозировка").
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у пациентов детского возраста
Безопасность и эффективность сертралина (50-200 мг/сут) изучались при лечении детей (6-12 лет) и подростков (13-17 лет), не имевших депрессии и находившихся на амбулаторном лечении по поводу обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Через 1 неделю начального периода разового слепого приема плацебо пациентов рандомизировали в группы приема сертралина или плацебо в течение 12 недель с гибкой дозировкой препарата. Дети (в возрасте 6-12 лет) начинали применение препарата с дозы 25 мг. У пациентов, которые были рандомизированы в группу приема сертралина, наблюдалось значительно больше улучшения, чем у пациентов, получавших плацебо, согласно оценке по Детской обсессивно-компульсивной шкале Йеля-Брауна CY-BOCS (p = 0,005), Глобальной обсессивно-компульсивной шкале Национального института психического здоровья (NIMH) (p = 0,019) и шкале "Общая клиническая оценка - улучшение" (p = 0,002). Кроме того, у пациентов в группе приема сертралина по сравнению с группой приема плацебо наблюдалась тенденция к большему улучшению по шкале "Общая клиническая оценка - тяжесть заболевания" (p = 0,089). Среднее количество баллов по шкале CY-BOCS на начальном уровне и среднее изменение количества баллов по сравнению с исходным уровнем в группе пациентов, получавших плацебо, составляли 22,25 ± 6,15 и -3,4 ± 0,82 соответственно, в то время как в группе пациентов, получавших сертралин, среднее количество баллов на начальном уровне и среднее изменение количества баллов по сравнению с исходным уровнем составляли 23,36 ± 4,56 и -6,8 ± 0,87 соответственно. В post-hoc анализе процент пациентов, которые ответили на терапию и определялись как пациенты со снижением на 25% (или более) количества баллов по шкале CY-BOCS (первичный параметр эффективности) от показателей начального уровня до конечной точки, составил 53% в группе приема сертралина по сравнению с 37% в группе плацебо (р = 0,03).
Данные по долгосрочной безопасности и эффективности препарата в этой популяции пациентов детского возраста отсутствуют.
Дети
Данные о применении сертралина детям в возрасте до 6 лет отсутствуют.
Фармакокинетика.
Абсорбция
В течение 14-дневного приема сертралина с дозировкой 50-200 мг (перорально, 1 раз в сутки) у людей, пик концентрации сертралина в плазме крови достигается через 4,5-8,4 часа после ежедневного приема препарата. Пища существенно не изменяет биодоступность сертралина в таблетках.
Распределение
Примерно 98 % циркулирующего сертралина связывается с белками плазмы крови.
Биотрансформация
Сертралин подвергается интенсивному пресистемному метаболизму ("эффект первого прохождения") в печени.
Основываясь на данных клинических исследований и исследований in vitro, можно сделать вывод, что сертралин метаболизируется многими путями, в том числе с участием ферментов CYP3A4, CYP2C19 и CYP2B6 (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий"). Сертралин и его основной метаболит дезметилсертралин также являются субстратами Р-гликопротеина в условиях in vitro.
Элиминация
Средний период полувыведения сертралина составляет примерно 26 часов (в диапазоне от 22 до 36 часов). В соответствии с терминальным периодом полувыведения наблюдается кумуляция препарата (с увеличением его уровня примерно вдвое) до достижения равновесных концентраций, которые достигаются через 1 неделю после применения препарата 1 раз в сутки. Период полувыведения N-дезметилсертралина составляет 62-104 часа. Сертралин и N-дезметилсертралин интенсивно метаболизируются в организме человека, их конечные метаболиты выводятся с калом и мочой в одинаковых количествах. Только очень незначительная часть (0,2%) сертралина выводится с мочой в неизмененном виде.
Линейность/нелинейность
Фармакокинетика сертралина в диапазоне доз от 50 до 200 мг является дозозависимой.
Фармакокинетика в отдельных группах пациентов
Дети с ОКР
Фармакокинетика сертралина изучалась у 29 детей в возрасте 6-12 лет и у 32 подростков в возрасте 13-17 лет. У этих пациентов постепенно увеличивали дозу путем ее титрования до суточной дозы 200 мг в течение 32 дней, начиная с дозы или 25 мг, или 50 мг с постепенным увеличением. При применении препарата в дозах 25 мг и 50 мг переносимость была одинаковой. В равновесном состоянии при применении препарата в дозе 200 мг концентрации сертралина в плазме крови в группе детей в возрасте 6-12 лет были примерно на 35% выше по сравнению с таковыми в группе пациентов в возрасте 13-17 лет и на 21% выше по сравнению с референтной группой взрослых. Не наблюдалось значимых различий между показателями клиренса у мальчиков и девочек. Таким образом, для применения препарата детям, особенно с низкой массой тела, рекомендуется низкая начальная доза и ее увеличение при титровании дозы с шагом в 25 мг. Подросткам можно применять такие же дозы, что и взрослым.
Подростки и пациенты пожилого возраста
Фармакокинетический профиль сертралина у подростков и у лиц пожилого возраста значимо не отличается от такового у взрослых в возрасте 18-65 лет.
Нарушение функций печени
У пациентов с повреждением печени период полувыведения сертралина удлиняется и площадь под фармакокинетической кривой (AUC) увеличивается втрое (см. разделы "Способ применения и дозы" и "Особенности применения").
Нарушение функций почек
У пациентов с нарушением функции почек умеренной или тяжелой степени не отмечалось значимой кумуляции сертралина.
Фармакогеномика
У лиц с медленным метаболизмом CYP2C19 уровни сертралина в плазме крови были примерно на 50 % выше по сравнению с лицами с быстрым метаболизмом CYP2C19. Клиническое значение этого явления не выяснено, поэтому титрование дозы требуется в зависимости от клинического ответа пациента.
Показания
Сертралин показан для лечения следующих расстройств:
Противопоказания
Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ, указанных в разделе "Состав".
Противопоказано одновременное применение сертралина вместе с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) необратимого действия в связи с риском развития серотонинового синдрома с проявлениями таких симптомов как возбуждение, тремор и гипертермия. Начинать терапию сертралином нельзя по меньшей мере в течение 14 дней после прекращения курса лечения ингибитором МАО необратимого действия. Применение сертралина следует прекратить минимум за 7 дней до начала терапии ингибитором МАО необратимого действия.
Противопоказано одновременное применение сертралина и пимозида (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия
Противопоказаны
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАОИ)
МАОИ необратимого действия (например селегилин)
Противопоказано применение сертралина вместе с МАОИ необратимого действия, такими как селегилин. Терапию сертралином можно начинать не ранее, чем через 14 дней после прекращения курса лечения МАОИ необратимого действия. Применение сертралина следует прекратить минимум за 7 дней до начала терапии МАОИ необратимого действия (см. Раздел "Противопоказания").
Селективный ингибитор обратного действия МАО-А (моклобемид)
В связи с риском развития серотонинового синдрома не следует применять сертралин в комбинации с селективным МАОИ обратного действия, таким как моклобемид. После отмены ингибитора МАО обратного действия период до начала терапии сертралином может быть короче 14 дней. Рекомендуется прекратить применение сертралина минимум за 7 дней до начала терапии МАОИ обратного действия (см. Раздел "Противопоказания").
Неселективные ингибиторы МАО обратного действия (линезолид)
Антибиотик линезолид является слабым неселективным МАОИ обратного действия, не следует применять пациентам, принимающим сертралин (см. раздел "Противопоказания").
Были зарегистрированы тяжелые побочные реакции у пациентов, которые недавно прекратили применение МАОИ (например метиленовый синий) и начали прием сертралина, или которые прекратили терапию сертралином незадолго до начала применения МАОИ. Эти реакции включали тремор, миоклонию, усиленное потоотделение, тошноту, рвоту, приливы, головокружение и гипертермию с проявлениями, напоминающими нейролептический злокачественный синдром, судороги и летальный исход.
Пимозид
В исследовании с однократным приемом низкой дозы пимозида (2 мг) наблюдалось увеличение уровней пимозида примерно на 35 %. Это повышение уровней не ассоциировалось ни с какими изменениями показателей ЭКГ. Хотя механизм этого взаимодействия неизвестен, одновременное применение сертралина и пимозида противопоказано в связи с узким терапевтическим индексом пимозида (см. раздел "Противопоказания").
Не рекомендуется одновременное применение с сертралином
Средства, которые угнетают ЦНС, и алкоголь
Одновременное применение сертралина в дозе 200 мг в сутки не потенцировало влияние алкоголя, карбамазепина, галоперидола или фенитоина на когнитивные и психомоторные функции у здоровых участников исследования, однако одновременное применение сертралина с алкоголем не рекомендуется.
Другие серотонинергические лекарственные средства
См. раздел "Особенности применения".
Рекомендуется с осторожностью назначать сертралин с опиоидами (такими как, фентанил (применяемый преимущественно во время общего наркоза и в терапии хронической боли)), и другими серотонинергическими препаратами (в том числе другими серотонинергическими антидепрессантами, амфетаминами и триптанами).
Особые меры предосторожности при применении
Препараты, которые удлиняют интервал QT
Риск удлинения интервала QTc и/или желудочковых аритмий (например желудочковой тахикардии типа "пируэт") может повышаться в случае одновременного применения с другими препаратами, которые удлиняют интервал QTc (например некоторые антипсихотические средства и антибиотики) (см. разделы "Особенности применения" и "Фармакодинамика").
Литий
В плацебо-контролируемом исследовании с участием здоровых добровольцев одновременный прием сертралина и лития значимо не изменял фармакокинетику лития, однако приводил к усилению тремора по сравнению с плацебо, что свидетельствует о возможном фармакодинамическом взаимодействии. При одновременном применении сертралина и лития следует обеспечить надлежащий контроль за пациентами.
Фенитоин
Результаты плацебо-контролируемого исследования с участием здоровых добровольцев свидетельствуют о том, что длительный прием сертралина в дозе 200 мг/сут не приводит к клинически важному ингибированию метаболизма фенитоина. Однако данные отчетов некоторых случаев свидетельствуют о высоких экспозиции фенитоина у пациентов, применяющих сертралин; рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в течение начального этапа терапии сертралином с соответствующими коррекциями дозы фенитоина. Кроме того, одновременное применение препарата с фенитоином может привести к снижению концентрации сертралина в плазме крови. Нельзя исключить возможность снижения уровней сертралина в плазме крови под влиянием других индукторов фермента CYP3A4, например фенобарбитала, карбамазепина, препаратов зверобоя и рифампицина.
Триптаны
В течение периода послерегистрационного надзора поступали единичные сообщения о случаях развития слабости, гиперрефлексии, нарушения координации, ощущения смущения, тревожности и возбуждения после одновременного применения сертралина и суматриптана. Симптомы серотонинергического синдрома могут также развиваться при применении других препаратов этого же класса (триптанов). Если одновременное лечение сертралином и триптанами является необходимым с клинической точки зрения, рекомендуется обеспечить соответствующее наблюдение за пациентом (см. раздел "Особенности применения").
Варфарин
Одновременное применение сертралина в дозе 200 мг/сут и варфарина приводило к незначительному, но статистически значимому увеличению протромбинового времени, что может в некоторых редких случаях привести к нарушениям международного нормализованного отношения (МНО). Поэтому следует тщательно контролировать показатель протромбинового времени в начале лечения сертралином и при его отмене.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами, с дигоксином, атенололом, циметидином
Одновременное применение с циметидином приводило к существенному снижению клиренса сертралина. Клиническое значение этих изменений не выяснено. Сертралин не влиял на бета-адреноблокирующие свойства атенолола. При одновременном применении сертралина в дозе 200 мг/сут и дигоксина не было выявлено никакого взаимодействия.
Лекарственные средства, влияющие на функцию тромбоцитов
Может повышаться риск возникновения кровотечения при одновременном применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), включая сертралин, с лекарственными средствами, влияющими на тромбоцитарную функцию (например НПВП, ацетилсалициловой кислотой и тиклопидином) или другими лекарственными средствами, которые могут увеличивать риск кровотечения (см. раздел "Особенности применения").
Блокаторы нервно-мышечной передачи
СИОЗС могут уменьшать активность холинэстеразы в плазме крови, что приводит к удлинению блокирования нервно-мышечной передачи мивакурием или другими блокаторами нервно-мышечной передачи.
Средства, метаболизирующиеся с участием цитохрома Р450
Сертралин может действовать как слабый или умеренный ингибитор изофермента СУР2D6. Длительный прием сертралина в дозе 50 мг/сут приводил к умеренному повышению (в среднем на 23-37 %) равновесных концентраций дезипрамина в плазме крови (показатель активности изофермента СУР2D6). Клинически значимые взаимодействия могут происходить с другими субстратами СУР2D6 с узкими терапевтическими диапазонами, такими как противоаритмические средства класса 1С, в частности пропафенон и флекаинид, трициклические антидепрессанты и типичные антипсихотические средства, особенно на фоне применения сертралина в высоких дозах.
Сертралин не выступает клинически значимым ингибитором изоферментов CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 и CYP1A2. Это подтверждается результатами исследований взаимодействия препаратов in vivo с применением субстратов CYP3A4 (эндогенного кортизола, карбамазепина, терфенадина, алпразолама), субстрата CYP2C19 (диазепама) и субстратов CYP2C9 (толбутамида, глибенкламида и фенитоина). Результаты исследований in vitro свидетельствуют о том, что сертралин имеет очень малый потенциал ингибирования СУР1А2 или не имеет его вообще.
Ежедневный прием трех стаканов грейпфрутового сока приводил к повышению плазменных уровней сертралина почти на 100 % в перекрестном исследовании у 8 здоровых лиц японской национальности. Поэтому следует избегать приема грейпфрутового сока во время применения сертралина (см. раздел "Особенности применения").
Исходя из результатов исследования взаимодействия с грейпфрутовым соком, нельзя исключить возможность даже значительно большего повышения экспозиции сертралина при одновременном применении с мощными ингибиторами фермента CYP3A4, например ингибиторами протеаз, кетоконазолом, итраконазолом, позаконазолом, вориконазолом, кларитромицином, телитромицином и нефазодоном. Это также касается умеренных ингибиторов CYP3A4, например апрепитанта, эритромицина, флуконазола, верапамила и дилтиазема. Следует избегать приема мощных ингибиторов CYP3A4 во время терапии сертралином.
У лиц с медленным метаболизмом CYP2C19 плазменные уровни сертралина повышаются примерно на 50 % по сравнению с лицами с быстрым метаболизмом CYP2C19 (см. раздел "Фармакокинетика"). Нельзя исключить возможность лекарственного взаимодействия с мощными ингибиторами CYP2C19, например омепразолом, ланзопразолом, пантопразолом, рабепразолом, флуоксетином, флувоксамином.
Особенности по применению
Серотониновый синдром (СС) или злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)
При применении СИОЗС, включая терапию сертралином, сообщалось о развитии синдромов, которые могут быть опасными для жизни, таких как СС или ЗНС. Риск развития СС или ЗНС при применении СИОЗС возрастает при одновременном применении других серотонинергических средств (включая другие серотонинергические антидепрессанты, амфетамины, триптаны) со средствами, нарушающими метаболизм серотонина (включая МАОИ, например метиленовый синий), антипсихотическими средствами и другими антагонистами дофамина и опиоидами. У пациентов следует проводить мониторинг на предмет появления признаков и симптомов СС или ЗНС (см. раздел "Противопоказания").
Переход с СИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов
Существуют ограниченные данные контролируемых исследований по изучению оптимального времени переключения с СИОЗС, антидепрессантов или антиобсессивных препаратов на сертралин. Следует проводить надлежащий медицинский осмотр при таких изменениях в лечении, особенно при переходе на сертралин с таких препаратов длительного действия как флуоксетин.
Другие серотонинергические средства, например триптофан, фенфлурамин и 5-НТ-агонисты
Одновременное применение сертралина и других средств, усиливающих эффект серотонинергической нейротрансмиссии, таких как амфетамины, триптофан, фенфлурамин, 5-НТ-агонисты или растительные препараты, препараты зверобоя (Hypericum perforatum), следует проводить с осторожностью, и такой комбинированной терапии, в случае возможности, следует избегать (из-за возможного фармакодинамического взаимодействия).
Удлинение интервала QTc/желудочковая тахикардия типа "пируэт"
В течение периода послерегистрационного применения сертралина сообщалось о случаях удлинения интервала QTc и желудочковой тахикардии типа "пируэт". Большинство случаев наблюдалось у пациентов с другими факторами риска удлинения интервала QTc/желудочковой тахикардии типа "пируэт". Влияние на удлинение интервала QTc было подтверждено в исследовании QTc у здоровых добровольцев со статистически значимым положительным соотношением экспозиция-ответ. Поэтому следует с осторожностью применять сертралин пациентам с дополнительными факторами риска удлинения интервала QTc, такими как сердечные заболевания, гипокалиемия или гипомагниемия, удлинение интервала QTc в семейном анамнезе, брадикардия и одновременное применение лекарственных средств, удлиняющих интервал QTc (см. разделы "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий" и "Фармакодинамика").
Усиление гипомании или мании
Сообщалось о возникновении симптомов мании/гипомании у небольшого процента пациентов, получавших зарегистрированные антидепрессанты и антиобсессивные препараты, включая сертралин. Поэтому следует с осторожностью применять сертралин пациентам с манией/гипоманией в анамнезе. Необходим тщательный надзор врача. При обнаружении признаков маниакальной фазы у пациента применение сертралина следует прекратить.
Шизофрения
Психотические симптомы могут усиливаться у пациентов с шизофренией.
Судороги
При терапии сертралином могут возникать судороги: сертралин не следует назначать больным с нестабильной эпилепсией; у больных с контролируемой эпилепсией применение сертралина требует тщательного наблюдения. Пациентам, у которых возникают судороги, препарат необходимо отменить.
Суициды/суицидальные мысли/суицидальные попытки или клинические признаки ухудшения
Депрессия ассоциируется с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, нанесения себе повреждений и попыток суицида (суицидальных действий и проявлений). Этот риск существует непосредственно до времени достижения значительной ремиссии. Поскольку улучшение состояния больных может не происходить в течение первых нескольких недель или большего периода терапии, пациентам следует находиться под тщательным наблюдением до наступления этого улучшения. В целом клинический опыт свидетельствует о том, что на ранних этапах выздоровления риск суицида может увеличиваться.
Другие психические состояния, для лечения которых назначается сертралин, также могут ассоциироваться с повышенным риском развития суицидальных действий и проявлений. Кроме того, эти состояния могут быть сопутствующими с большим депрессивным расстройством. Таким образом, аналогичные меры предосторожности, касающиеся лечения больных с большим депрессивным расстройством, необходимы и при лечении пациентов с другими психическими расстройствами.
Известно, что для пациентов с суицидальными действиями и проявлениями в анамнезе или пациентов, у которых еще до начала терапии в значительной степени проявляется суицидальное мышление, существует больший риск возникновения суицидальных мыслей или суицидальных попыток, в связи с этим им следует находиться под тщательным наблюдением во время лечения. Метаанализ данных, полученных в результате проведения плацебо-контролируемых клинических исследований с применением антидепрессантов взрослым пациентам с психическими расстройствами, показал повышенный риск проявлений суицидального поведения при применении антидепрессантов у пациентов в возрасте до 25 лет по сравнению с таковым при применении плацебо.
Следует осуществлять тщательное наблюдение за пациентами, в частности за пациентами с высоким риском развития суицидальности, особенно в начале терапии и после любых изменений в дозировке препарата. Пациентов (и лиц, которые за ними ухаживают) необходимо предупредить о необходимости отслеживать любые проявления клинического ухудшения, возникновения суицидального поведения или суицидальных мыслей, а также любых необычных изменений поведения и немедленно обращаться за медицинской помощью при возникновении этих симптомов.
Применение детям
Сертралин не следует применять для лечения детей и подростков, за исключением пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством в возрасте 6-17 лет. В ходе клинических исследований с участием детей и подростков, получавших антидепрессанты, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, чаще наблюдались суицидальное поведение (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев). Если, исходя из клинической потребности, решение все же принимается в пользу назначения этого препарата, необходим тщательный мониторинг за пациентом по выявлению признаков суицидальных симптомов. Кроме того, доступно только ограниченное количество клинических доказательств безопасности длительного применения препарата у детей и подростков, включающих влияние на их рост, половое созревание, а также когнитивное и поведенческое развитие. В постмаркетинговом периоде были зарегистрированы сообщения о нескольких случаях замедленного роста и полового созревания. Клиническая значимость и причинная связь пока не выяснены. При длительной терапии пациентов детского возраста врачи должны осуществлять мониторинг на предмет выявления отклонений от норм в процессе роста и развития организма.
Аномальные кровотечения/кровоизлияния
При применении СИОЗС сообщалось о случаях патологических геморрагических явлений, в том числе о кожных геморрагических явлениях (экхимозы и пурпура), и других геморрагических явлений, таких как желудочно-кишечные или гинекологические кровотечения, в том числе кровотечения с летальным исходом. СИОЗС/ІЗЗНС могут увеличить риск послеродовых кровотечений (см. разделы "Применение в период беременности или кормления грудью" и "Побочные реакции"). Рекомендуется с осторожностью применять СИОЗС пациентам, особенно при одновременном применении с лекарственными средствами, которые, как известно, влияют на тромбоцитарную функцию (например с антикоагулянтами, атипичными антипсихотическими средствами и фенотиазинами, большинством трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП)), как и у пациентов с геморрагическими нарушениями в анамнезе (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий").
Гипонатриемия
В результате терапии СИОЗС или ингибиторами обратного захвата норадреналина и серотонина (ИЗЗНС), включая сертралин, может развиться гипонатриемия. Во многих случаях гипонатриемия является результатом синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. Сообщалось о случаях снижения уровня натрия в сыворотке крови ниже 110 ммоль/л.
У пациентов пожилого возраста может существовать больший риск развития гипонатриемии при применении СИОЗС и ІЗЗНС. Также риск этого осложнения может быть повышенным у пациентов, принимающих диуретики, или у пациентов с гиповолемией любого другого происхождения (см. информацию о применении пациентам пожилого возраста в разделах "Способ применения и дозы" и "Побочные реакции"). У пациентов с симптоматической гипонатриемией следует рассмотреть прекращение терапии сертралином и ввести соответствующее медицинское вмешательство. К признакам и симптомам гипонатриемии относятся головная боль, трудности с концентрацией, ухудшение памяти, спутанность сознания, слабость и потеря физического равновесия, что может привести к падениям. Признаки и симптомы, ассоциирующиеся с более тяжелыми и/или острыми эпизодами гипонатриемии, включают галлюцинации, синкопе, судороги, кому, остановку дыхания и летальный исход.
Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении терапии сертралином
Симптомы отмены являются частым явлением при прекращении терапии препаратом, в частности в случае внезапной отмены терапии (см. раздел "Побочные реакции"). По данным клинических исследований, у пациентов, прекративших применение сертралина, частота реакций отмены составляла 23 % по сравнению с 12 % у пациентов, которые продолжали получать терапию сертралином.
Риск развития синдрома отмены может зависеть от нескольких факторов, включая продолжительность терапии, дозировку и скорость снижения дозы. Чаще всего сообщалось о таких реакциях как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сновидения), возбуждение или ощущение тревожности, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль. В целом эти симптомы были легкой или умеренной степени тяжести, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Обычно они возникают в течение первых нескольких дней после прекращения терапии, но в очень редких случаях такие симптомы отмечались у пациентов, которые случайно пропустили прием дозы препарата. В большинстве случаев эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов они могут длиться дольше (2-3 месяца или дольше). Таким образом, рекомендуется постепенно уменьшать дозу сертралина при прекращении терапии препаратом в течение периода в несколько недель или месяцев в соответствии с потребностями пациента (см. раздел "Способ применения и дозы").
Акатизия/психомоторное беспокойство
Применение сертралина ассоциируется с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным или неуемным беспокойством и потребностью двигаться, что часто сопровождается неспособностью сидеть или стоять спокойно. Риск возникновения таких осложнений наибольший в течение первых нескольких недель терапии. У пациентов, у которых развиваются эти симптомы, увеличение дозы может быть вредным.
Применение при печеночной недостаточности
Сертралин интенсивно метаболизируется в печени. По результатам фармакокинетического исследования с многократным приемом препарата у пациентов со стабильным циррозом легкой степени наблюдалось удлинение периода полувыведения и увеличение AUC или Cmax примерно втрое по сравнению с этими показателями у лиц с нормальной функцией печени. Значимых различий в степени связывания препарата с белками плазмы крови между этими двумя группами участников исследования не выявлено. Следует быть осторожными при назначении сертралина пациентам с патологией печени. В случае назначения сертралина пациентам с нарушениями функции печени необходимо взвесить целесообразность уменьшения дозы или частоты приема препарата. Сертралин не следует применять пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью (см. раздел "Способ применения и дозы").
Применение при почечной недостаточности
Сертралин интенсивно метаболизируется; выведение неизмененного соединения с мочой является второстепенным путем элиминации. В исследованиях с участием пациентов с нарушением функции почек от легкой до средней степени (клиренс креатинина 30-60 мл/мин) или от средней до тяжелой степени (клиренс креатинина 10-29 мл/мин) фармакокинетические параметры (AUC0-24 и Cmax) при многократном приеме препарата были без статистически значимых отличий от этих показателей в группе контроля. Нет необходимости в коррекции дозы в зависимости от степени нарушений функции почек.
Применение пациентам пожилого возраста
В клинических исследованиях принимали участие более 700 пациентов пожилого возраста (в возрасте > 65 лет). Характер и частота развития побочных реакций у пациентов пожилого возраста были сходными с таковыми, которые наблюдались у младших пациентов.
Однако применение СИОЗС и ІЗЗНС, включая сертралин, ассоциировалось со случаями клинически значимой
