Інструкція Фінлепсин таблетки 200 мг №50
Склад
діюча речовина: карбамазепiн;
1 таблетка мiстить карбамазепiну 200 мг;
допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна, желатин, натрію кроскармелоза, магнію стеарат.
Лікарська форма
Таблетки.
Основні фізико-хімічні властивості: круглі таблетки білого кольору з двосторонньою фаскою та глибокою розподільчою рискою з одного боку, випуклі з другого боку, з гладенькою поверхнею, цільними краями та однаковим зовнішнім виглядом.
Фармакотерапевтична група
Протиепілептичні засоби. Похідні карбоксаміду. Карбамазепін. Код АТX N03A F01.
Фармакологічні властивості
Фармакодинаміка
Як протисудомний засіб: спектр активності препарату Фінлепсин® охоплює парціальні напади (прості і комплексні) із вторинною генералізацією та без неї, генералізовані тоніко-клонічні судомні напади, а також комбінації вказаних типів нападів.
Механізм дії карбамазепіну – активної речовини препарату – з’ясований лише частково. Карбамазепін стабілізує мембрани надто збуджених нервових клітин, інгібує виникнення повторних нейрональних розрядів і знижує синаптичне проведення збуджувальних імпульсів. Цілком можливо, що головним механізмом дії препарату може бути запобігання повторному утворенню натрійзалежних потенціалів дії у деполяризованих нейронах шляхом блокади натрієвих каналів, яка залежить від тривалості застосування та вольтажу. Тоді як зниження вивільнення глутамату і стабілізація мембран нейронів може пояснити протисудомну дію препарату, антиманіакальний ефект карбамазепіну може бути зумовлений пригніченням метаболізму допаміну і норадреналіну.
При застосуванні карбамазепіну як монотерапії у пацієнтів з епілепсією (особливо у дітей і підлітків) була відзначена психотропна дія препарату, яка частково проявлялася позитивним впливом на симптоми тривожності і депресії, а також зниженням роздратованості та агресивності. За даними ряду досліджень, вплив карбамазепіну на когнітивну функцію і психомоторні показники залежав від дози і був або сумнівним, або негативним. В інших дослідженнях був відзначений позитивний вплив препарату на показники, що характеризують увагу, здатність до навчання і запам’ятовування.
Як нейротропний засіб Фінлепсин® ефективний при деяких неврологічних захворюваннях: так, наприклад, він запобігає больовим нападам при ідіопатичній і вторинній невралгії трійчастого нерва. Крім того, карбамазепін застосовують для полегшення нейрогенного болю при різних станах, у тому числі при сухотці спинного мозку, посттравматичних парестезіях і постгерпетичній невралгії. При синдромі алкогольної абстиненції карбамазепін підвищує поріг судомної готовності (який при цьому стані знижений) і зменшує вираженість клінічних проявів синдрому, таких як збудливість, тремор, порушення ходи. У хворих на нецукровий діабет центрального генезу карбамазепін зменшує діурез і відчуття спраги.
Підтверджено, що як психотропний засіб Фінлепсин® ефективний при афективних порушеннях, а саме: для лікування гострих маніакальних станів, для підтримуючого лікування біполярних афективних (маніакально-депресивних) розладів (як монотерапія, так і в комбінації з нейролептичними засобами, антидепресантами або препаратами літію).
Фармакокінетика
Всмоктування. Після перорального застосування карбамазепін всмоктується дещо повільно і майже повністю. Період напіввиведення становить 8,5 годин і має великий діапазон (приблизно 1,72-12 годин). Після одноразового прийому максимальна концентрація карбамазепіну у плазмі крові у дорослих досягається через 4-16 годин (дуже рідко – через 35 годин), у дітей – приблизно через 4-6 годин. Концентрація карбамазепіну у плазмі крові не знаходиться у лінійній залежності від дози і при застосуванні більш високих доз крива концентрації у плазмі крові має вигляд плато.
Рівноважна концентрація досягається через 2-8 днів. Не існує тісної кореляції між дозою карбамазепіну і концентрацією стабільної рівноваги у плазмі крові.
Стосовно терапевтичних і токсичних концентрацій карбамазепіну у плазмі крові вказується, що напади можуть зникнути при рівні його у плазмі крові 4-12 мкг/мл. Концентрації лікарського засобу у плазмі крові, які перевищують 20 мкг/мл, погіршують картину захворювання.
При концентрації активної речовини у плазмі крові 5-18 мкг/мл усуває болі при невралгії трійчастого нерва.
70-80 % карбамазепіну зв’язується з білками плазми крові. Частка незв’язаного з білками карбамазепіну при його концентрації 50 мкг/мл залишається постійною.
48-53 % фармакологічно активного метаболіту карбамазепін-10,11-епоксиду зв’язується з білками плазми крові. Концентрація карбамазепіну у спинномозковій рідині становить 33 % від концентрації у плазмі крові.
Карбамазепін проникає крізь плацентарний бар’єр, у материнське молоко.
Після прийому одноразової дози карбамазепін виводиться з плазми крові з періодом напіввиведення 36 годин. При тривалому лікуванні період напіввиведення знижується на 50 % у зв’язку з індукцією мікросомальних ферментів печінки.
У здорових людей загальний плазматичний кліренс становить приблизно 19,8 мл/год/кг, у хворих при монотерапії – приблизно 54,6 мл/год/кг, у хворих при комбінованому лікуванні – приблизно 113,3 мл/год/кг. Після одноразового прийому карбамазепіну внутрішньо 72 % дози у вигляді метаболітів виводиться з організму нирками. Інші 28 % виводяться разом із калом, частково − у незміненому вигляді. Тільки 2-3 % речовини, виведеної разом із сечею – це карбамазепін у незміненому вигляді.
Особливості фармакокінетики в окремих групах пацієнтів.
Діти. Дітям з огляду на більш швидку елімінацію карбамазепіну для підтримання терапевтичних концентрацій препарату може бути потрібним застосування більш високих доз карбамазепіну (із розрахунку на кілограм маси тіла) порівняно з дорослими.
Пацієнти літнього віку. Немає даних, які свідчили б про те, що фармакокінетика карбамазепіну змінюється у пацієнтів літнього віку (порівняно з дорослими молодого віку).
Пацієнти з порушеннями функції нирок або печінки. Даних про фармакокінетику карбамазепіну у пацієнтів із порушеннями функції нирок або печінки дотепер немає.
Показання
Епілепсія: складні або прості парціальні судомні напади (із втратою або без втрати свідомості) з вторинною генералізацією або без неї; генералізовані тоніко-клонічні судомні напади; змішані форми судомних нападів.
Фінлепсин® можна застосовувати як монотерапію, так і в складі комбінованої терапії.
Гострі маніакальні стани; підтримуюча терапія при біполярних афективних розладах з метою профілактики загострень або для ослаблення клінічних проявів загострення. Синдром алкогольної абстиненції. Ідіопатична невралгія трійчастого нерва і невралгія трійчастого нерва при розсіяному склерозі (типова та атипова). Ідіопатична невралгія язикоглоткового нерва.
Протипоказання
Фінлепсин® не слід призначати:
при встановленій гіперчутливості до карбамазепіну або до подібних у хімічному відношенні лікарських препаратів (таких як трициклічні антидепресанти), або до інших складових препарату; при атріовентрикулярній блокаді; пацієнтам із пригніченням кісткового мозку в анамнезі; пацієнтам із печінковою порфірією (наприклад, гострою інтермітуючою порфірією, змішаною порфірією, пізньою порфірією шкіри) в анамнезі; у комбінації з інгібіторами моноаміноксидази (МАО) та упродовж 14 днів після припинення їх прийому; у поєднанні з вориконазолом, оскільки лікування може бути неефективним.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій
Цитохром Р450 3А4 (CYP3A4) є основним ферментом, що каталізує утворення активного метаболіту карбамазепіну-10,11-епоксиду. Одночасне застосування інгібіторів CYP3A4 може спричиняти підвищення концентрації карбамазепіну у плазмі крові, що, у свою чергу, може призводити до розвитку побічних реакцій. Одночасне застосування індукторів CYP3A4 може посилювати метаболізм карбамазепіну, що призводить до потенційного зниження концентрації карбамазепіну у сироватці крові та терапевтичного ефекту. Подібним чином припинення прийому індуктора CYP3A4 може знижувати швидкість метаболізму карбамазепіну, що призводить до підвищення рівня карбамазепіну у плазмі крові.
Карбамазепін є потужним індуктором CYP3A4 та інших ферментних систем фази І та фази ІІ у печінці, тому може знижувати концентрації інших препаратів у плазмі крові, які переважно метаболізуються CYP3A4, шляхом індукції їхнього метаболізму.
Людська мікросомальна епоксид-гідролаза являє собою фермент, відповідальний за утворення 10,11-трансдіолпохідних карбамазепіну. Одночасне застосування інгібіторів людської мікросомальної епоксид-гідролази може призвести до підвищення концентрації карбамазепіну-10,11-епоксиду у плазмі крові.
Препарати, які можуть підвищувати рівень карбамазепіну у плазмі крові
Оскільки підвищення рівня карбамазепіну у плазмі крові може призводити до появи небажаних реакцій (таких як запаморочення, сонливість, атаксія, диплопія), то дозування препарату необхідно відповідно коригувати та/або контролювати його рівень у плазмі крові при одночасному застосуванні з нижчезазначеними препаратами.
Анальгетики, протизапальні препарати: декстропропоксифен, ібупрофен.
Андрогени: даназол.
Антибіотики: макролідні антибіотики (наприклад, еритроміцин, тролеандоміцин, джозаміцин, кларитроміцин), ципрофлоксацин.
Антидепресанти: дезипрамін, флуоксетин, флувоксамін, нефазодон, пароксетин, вілоксазин, тразодон.
Протиепілептичні засоби: стирипентол, вігабатрин.
Протигрибкові засоби: азоли (наприклад, ітраконазол, кетоконазол, флуконазол, вориконазол). Пацієнтам, які отримують лікування вориконазолом або ітраконазолом, можуть бути рекомендовані альтернативні протиепілептичні засоби.
Антигістамінні препарати: терфенадин, лоратадин.
Антипсихотичні препарати: оланзапін, локсапін, кветіапін.
Протитуберкульозні препарати: ізоніазид.
Противірусні препарати: інгібітори протеази для лікування ВІЛ (наприклад, ритонавір).
Інгібітори карбоангідрази: ацетазоламід.
Серцево-судинні препарати: верапаміл, дилтіазем.
Препарати для лікування захворювань шлунково-кишкового тракту: циметидин, омепразол.
Міорелаксанти: оксибутинін, дантролен.
Антиагрегантні препарати: тиклопідин.
Інші речовини: нікотинамід (у дорослих, тільки у високих дозах), грейпфрутовий сік.
Препарати, які можуть підвищувати рівень активного метаболіту карбамазепіну-10,11-епоксиду у плазмі крові
Оскільки підвищений рівень активного метаболіту карбамазепіну-10,11-епоксиду у плазмі крові може спричинити розвиток побічних реакцій (наприклад, запаморочення, сонливість, атаксію, диплопію), дозування карбамазепіну необхідно відповідно коригувати та/або контролювати рівень препарату у плазмі крові, якщо Фінлепсин® приймають одночасно з такими препаратами: локсапін, кветіапін, примідон, прогабід, вальпроєва кислота, валноктамід та валпромід.
Препарати, які можуть знижувати рівень карбамазепіну у плазмі крові
Може бути необхідною корекція дози препарату Фінлепсин® при одночасному застосуванні з нижчезазначеними препаратами.
Протиепілептичні препарати: фелбамат, метсуксимід, окскарбазепін, фенобарбітал, фенсуксимід, фенітоїн (щоб уникнути інтоксикації фенітоїном та субтерапевтичних концентрацій карбамазепіну, рекомендовано скорегувати концентрацію фенітоїну у плазмі крові до 13 мкг/мл перед початком лікування карбамазепіном) та фосфенітоїн, примідон та клоназепам (хоча дані щодо нього суперечливі).
Протипухлинні препарати: доксорубіцин, цисплатин.
Протитуберкульозні препарати: рифампіцин.
Бронходилататори або протиастматичні препарати: теофілін, амінофілін.
Дерматологічні препарати: ізотретиноїн.
Інші: препарати, що містять звіробій (Hypericum perforatum).
Мефлохін може проявляти антагоністичні властивості щодо протиепілептичного ефекту карбамазепіну. Відповідно дозу карбамазепіну необхідно відкоригувати.
Ізотретиноїн змінює біодоступність та/або кліренс карбамазепіну і карбамазепіну-10,11-епоксиду; необхідно контролювати концентрацію карбамазепіну у плазмі крові.
Вплив карбамазепіну на рівень у плазмі крові одночасно призначених препаратів
Карбамазепін може знижувати рівень деяких препаратів у плазмі крові та зменшувати або нівелювати їх ефекти. Можлива необхідність корекції дозування нижченаведених препаратів відповідно до клінічних вимог.
Анальгетики, протизапальні препарати: бупренорфін, метадон, парацетамол (тривале застосування карбамазепіну з парацетамолом (ацетамінофеном) може бути пов’язане із розвитком гепатотоксичності), трамадол, феназон (антипірин).
Антибіотики: доксициклін, рифабутин.
Антикоагулянти: пероральні антикоагулянти (наприклад, варфарин, фенпрокумон, дикумарол, аценокумарол).
Антидепресанти: бупропіон, циталопрам, міансерин, нефазодон, сертралін, тразодон, трициклічні антидепресанти (наприклад, іміпрамін, амітриптилін, нортриптилін, кломіпрамін).
Протиблювальні: аперпітант.
Протиепілептичні препарати: клобазам, клоназепам, еслікарбазепін, етосуксимід, фелбамат, примідон, ламотриджин, окскарбазепін, тіагабін, топірамат, вальпроєва кислота, зонісамід. Під впливом карбамазепіну можуть зростати або зменшуватися плазмові концентрації фенітоїну. У виняткових випадках це може спричинити стан сплутаності свідомості і навіть кому. Існують нечисленні повідомлення про збільшення концентрації мефенітоїну у плазмі крові.
Протигрибкові препарати: вориконазол, ітраконазол, кетоконазол. Пацієнтам, які отримують лікування вориконазолом або ітраконазолом, можуть бути рекомендовані альтернативні протиепілептичні засоби.
Антигельмінтні препарати: празиквантел, альбендазол.
Протипухлинні препарати: іматиніб, циклофосфамід, лапатиніб, темсиролімус.
Нейролептичні препарати: клозапін, галоперидол та бромперидол, оланзапін, рисперидон, кветіапін, зипразидон, арипіпразол, паліперидон.
Противірусні препарати: інгібітори протеази для лікування ВІЛ (наприклад, ритонавір, індинавір, саквінавір).
Анксіолітики: мідазолам, алпразолам.
Бронходилататори або протиастматичні препарати: теофілін.
Контрацептивні препарати: гормональні контрацептиви. У пацієнток, які застосовують гормональні контрацептиви, може зменшитись ефективність контрацепції і раптово розпочатися міжменструальна кровотеча. Тому слід розглянути можливість застосування альтернативних методів контрацепції.
Серцево-судинні препарати: блокатори кальцієвих каналів (група дигідропіридину), наприклад фелодипін, дигоксин, ісрадипін, хінідин, пропранолол, симвастатин, аторвастатин, ловастатин, церивастатин, івабрадин.
Кортикостероїди: преднізолон, дексаметазон.
Засоби, які застосовують для лікування еректильної дисфункції: тадалафіл.
Імунодепресанти: циклоспорин, еверолімус, такролімус, сиролімус.
Тиреоїдні препарати: левотироксин.
Інші: препарати, що містять естрогени та/або прогестерони (слід розглянути альтернативні методи контрацепції); бупренорфін, гестринон, тиболон, тореміфен, міансерин, сертралін.
Комбінації препаратів, які вимагають окремого розгляду
Одночасне застосування карбамазепіну та леветирацетаму може призвести до посилення токсичності карбамазепіну.
Одночасне застосування карбамазепіну та ізоніазиду може призвести до посилення гепатотоксичності ізоніазиду.
Одночасне застосування карбамазепіну і препаратів літію або метоклопраміду, а також карбамазепіну і нейролептиків (галоперидол, тіоридазин) може призвести до посилення побічних неврологічних ефектів (у випадку останньої комбінації – навіть за умови терапевтичних рівнів у плазмі крові).
Комбіноване застосування препарату Фiнлепсин® із більшістю діуретиків (гідрохлоротіазид, фуросемід) може спричинити симптоматичну гіпонатріємію.
Карбамазепін може антагонізувати ефекти недеполяризуючих м’язових релаксантів (наприклад, панкуронію). Може виникнути необхідність підвищення дози цих препаратів, а пацієнти потребують ретельного моніторингу через можливість швидшого, ніж очікується, завершення нейром’язової блокади.
Карбамазепін, як і інші психотропні препарати, може знижувати переносимість алкоголю, тому пацієнтам рекомендовано утримуватися від вживання алкоголю.
Одночасне застосування карбамазепіну з пероральними антикоагулянтами прямої дії (ривароксабаном, дабігатраном, апіксабаном, едоксабаном) може призвести до зниження концентрації пероральних антикоагулянтів прямої дії в плазмі крові, таким чином підвищуючи ризик тромбозу. Отже, якщо сумісне застосування є необхідним, потрібен ретельний контроль стану пацієнта щодо появи ознак та симптомів тромбозу.
Інші взаємодії
Нейротоксичний вплив може посилитися у випадку одночасного застосування карбамазепіну і солей літію. Необхідно проводити ретельний моніторинг концентрації обох препаратів. Пацієнтам не слід застосовувати нейролептики протягом 8 тижнів перед початком лікування карбамазепіном, як і безпосередньо під час лікування карбамазепіном.
Особливу увагу слід звернути на такі симптоми нейротоксичності: нестабільна хода, атаксія, горизонтальний ністагм, надмірні рефлекси, м’язовий спазм.
У літературі є повідомлення про те, що при прийомі карбамазепіну у пацієнтів, які застосовують нейролептики, підвищується ризик виникнення злоякісного нейролептичного синдрому або синдрому Стівенса — Джонсона.
Карбамазепін може посилювати елімінацію гормонів щитовидної залози, призводячи тим самим до збільшення потреби у цих гормонах у пацієнтів із недостатністю щитовидної залози. Необхідно визначати концентрацію гормонів щитовидної залози на початку та під кінець лікування у пацієнтів, які застосовують замісну терапію гормонами щитовидної залози. Може бути необхідним коригування дози гормонів. Функція щитовидної залози може зазнати змін, особливо протягом одночасного прийому карбамазепіну та інших протиепілептичних лікарських засобів (таких як фенобарбітал).
У випадку одночасного застосування карбамазепіну з інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (наприклад, із флуоксетином) може розвинутися серотоніновий синдром.
Фінлепсин® не слід застосовувати у поєднанні з нефазодоном (антидепресант), оскільки він може спричинити істотне зниження концентрації нефазодону у плазмі крові та повну втрату його ефективності. При одночасному прийомі нефазодону та препарату Фінлепсин® збільшується концентрація карбамазепіну у плазмі крові і зменшується концентрація його активного метаболіту, карбамазепіну-10,11-епоксиду.
При одночасному прийомі карбамазепіну з протиаритмічними препаратами, циклічними антидепресантами або еритроміцином підвищується ризик виникнення порушень провідності серцевого м’яза.
Протипоказана взаємодія
Оскільки карбамазепін структурно подібний до трициклічних антидепресантів, Фiнлепсин® не рекомендовано застосовувати одночасно з інгібіторами МАО. Між початком прийому карбамазепіну та завершенням прийому інгібіторів МАО має пройти не менше двох тижнів або більше, якщо це дозволяє клінічний стан пацієнта.
Вплив на серологічні дослідження
Карбамазепін може дати хибнопозитивний результат ВЕРХ-аналізу (високоефективна рідинна хроматографія) для визначення концентрації перфеназину.
Карбамазепін та карбамазепін-10,11-епоксид можуть дати хибнопозитивний результат імунобіологічного аналізу за методикою поляризованої флуоресценції для визначення концентрації трициклічних антидепресантів.
Особливості застосування
Карбамазепін слід призначати лише під медичним наглядом, тільки після оцінки співвідношення користь/ризик та за умови ретельного моніторингу пацієнтів із серцевими, печінковими або нирковими порушеннями, із порушенням натрієвого обміну, міотонічною дистрофією, побічними гематологічними реакціями на інші препарати в анамнезі, або пацієнтів із перерваними курсами терапії карбамазепіном.
Рекомендується проведення загального аналізу сечі та визначення рівня азоту сечовини в крові на початку і з певною періодичністю під час терапії.
Карбамазепін проявляє легку антихолінергічну активність, тому пацієнтів із підвищеним внутрішньоочним тиском слід попередити та проконсультувати щодо можливих факторів ризику.
Слід пам’ятати про можливу активацію прихованих психозів, а щодо пацієнтів літнього віку – про можливу активацію сплутаності свідомості та розвиток тривожного збудження.
Препарат зазвичай неефективний при абсансах (малих епілептичних нападах) та міоклонічних нападах. Окремі випадки свідчать про те, що у пацієнтів з атиповими абсансами може виникнути посилення нападів. Фінлепсин® не слід застосовувати пацієнтам із абсансами.
Гематологічні ефекти. Із застосуванням препарату пов’язують розвиток агранулоцитозу та апластичної анемії, однак через надзвичайно низьку частоту випадків розвитку цих станів важко оцінити значущий ризик при прийомі карбамазепіну.
Пацієнтів потрібно проінформувати про ранні ознаки токсичності та симптоми можливих гематологічних порушень, а також про симптоми дерматологічних та печінкових реакцій. Пацієнта слід попередити, що у випадку появи таких реакцій як жар, ангіна, шкірні висипи, виразки у ротовій порожнині, синці, які легко виникають, крапчасті крововиливи або геморагічна пурпура слід негайно звернутися до лікаря.
Морфологічний склад крові слід перевірити перед початком лікування, потім перевіряти протягом місяця із тижневими проміжками і пізніше 1 раз на місяць. Після 6 місяців лікування достатньо проводити 2‒4 аналізи на рік. Якщо кількість лейкоцитів або тромбоцитів значно зменшується під час терапії, стан пацієнта підлягає пильному моніторингу, також слід здійснювати постійний загальний аналіз крові пацієнта. Лікування карбамазепіном необхідно припинити, якщо у пацієнта розвивається лейкопенія, яка є серйозною, прогресуючою або супроводжується клінічними проявами, наприклад гарячкою або болем у горлі. Застосування карбамазепіну слід припинити при появі ознак пригнічення функції кісткового мозку.
Періодично або часто відзначається тимчасове або стійке зниження кількості тромбоцитів або лейкоцитів у зв’язку з прийомом карбамазепіну. Однак для більшості цих випадків підтверджена їх тимчасовість і вони не свідчать про розвиток апластичної анемії або агранулоцитозу. До початку терапії та періодично під час її проведення слід здійснювати аналіз крові, включаючи визначення кількості тромбоцитів (а також, можливо, кількості ретикулоцитів та рівня гемоглобіну). Слід припинити лікування в тому випадку, якщо виникла лейкопенія (переважно нейтропенія), тромбоцитопенія, у тому числі така, що супроводжується симптомами алергії, підвищеною температурою тіла, болем у горлі, синцями на шкірі або крововиливами.
З причини виникнення небажаних реакцій, які згадувалися вище, та реакцій гіперчутливості, слід контролювати морфологічний склад крові, функцію нирок, печінки, концентрацію карбамазепіну в крові та концентрацію інших протисудомних препаратів протягом комбінованої терапії, особливо під час довготривалого лікування.
Проведення аналізу крові через короткі проміжки часу (щотижня) вимагається у випадку виникнення: підвищеної температури тіла, інфекції, висипів на шкірі, втоми, болю у горлі, виразок у ротовій порожнині, синців, збільшення активності амінотрансфераз, зниження кількості лейкоцитів ˂ 3000/мм3 або гранулоцитів ˂ 1500/мм3, зниження кількості тромбоцитів ˂ 125000/мм3, зниження кількості ретикулоцитів ˂ 0,3 % = 20000/мм3, збільшення концентрації заліза у плазмі крові ˃ 150 мкг%.
Відміна карбамазепіну вимагається у випадку: синців або пурпурних кровотеч, печінкової недостатності, зниження кількості еритроцитів ˂ 4000000/мм3, зниження гематокриту ˂ 32 %, зниження концентрації гемоглобіну нижче за 11 г%, зниження кількості лейкоцитів ˂ 2000/мм3 і, відповідно, гранулоцитів ˂ 1000/мм3 або тромбоцитів ˂ 80000/мм3, симптоматичних порушень кровотворення.
Серйозні дерматологічні реакції. Серйозні дерматологічні реакції, які включають токсичний епідермальний некроліз (ТЕН) або синдром Лаєлла та синдром
Стівенса — Джонсона (ССД), при застосуванні карбамазепіну виникають дуже рідко. Пацієнти із серйозними дерматологічними реакціями можуть потребувати госпіталізації, оскільки ці стани можуть загрожувати життю та мати летальний характер. Більшість випадків розвитку ССД/ТЕН відзначаються протягом перших кількох місяців лікування карбамазепіном. При розвитку ознак та симптомів, що свідчать про серйозні дерматологічні реакції, наприклад ССД, синдром Лаєлла / ТЕН (таких як висипи на шкірі, що прогресують та супроводжуються виникненням пухирців або змінами слизової оболонки), застосування карбамазепіну слід негайно припинити та призначити альтернативну терапію. Пацієнтам слід повідомити про ознаки та симптоми, які дозволяють припустити виникнення реакції гіперчутливості, та ретельно спостерігати за ними для виявлення шкірних реакцій.
Найкращі результати лікування ССД і ТЕН досягаються завдяки ранньому виявленню і негайному припиненню застосування усіх лікарських засобів, які можуть служити їх причиною. Рання відміна пов’язана із кращими прогнозами.
У разі виникнення у пацієнта ССД або ТЕН, пов’язаних із застосуванням карбамазепіну, не слід повторно розпочинати лікування карбамазепіном.
Фармакогеноміка
З’являється все більше свідчень про вплив різних алелів HLA на схильність пацієнта до виникнення побічних реакцій, пов’язаних з імунною системою.
Зв’язок із (HLA)-В*1502
Ретроспективні дослідження у пацієнтів-китайців етнічної групи Хан продемонстрували виражену кореляцію між шкірними реакціями ССД/ТЕН, пов’язаними з карбамазепіном, та наявністю у цих пацієнтів людського лейкоцитарного антигену (HLA), алелі (HLA)-В*1502. Більша частота повідомлень про розвиток ССД (швидше рідко, ніж дуже рідко) характерна для деяких країн Азії (наприклад, Тайвань, Малайзія та Філіппіни), де серед населення превалює алель (HLA)-В*1502. Кількість носіїв цього алеля серед населення Азії становить понад 15 % на Філіппінах, у Таїланді, Гонконгу та Малайзії, приблизно 10 % – у Тайвані, майже 4 % – у Північному Китаї, приблизно від 2 % до 4 % – у Південній Азії (включаючи Індію) і менше 1 % – у Японії та Кореї. Поширення алеля (HLA)-В*1502 незначне серед європейських, африканських народів, серед корінного населення Америки та латиноамериканського населення.
У пацієнтів, які розглядаються як такі, що генетично належать до груп ризику, перед початком лікування карбамазепіном слід проводити тестування на наявність
алеля (HLA)-В*1502. Якщо аналіз пацієнта на наявність алеля (HLA)-В*1502 дає позитивний результат, то лікування карбамазепіном розпочинати не слід, окрім тих випадків, коли відсутні інші варіанти терапевтичного лікування. Пацієнти, які пройшли обстеження та отримали негативний результат щодо (HLA)-B*1502, мають низький ризик розвитку ССД, хоча дуже рідко такі реакції можуть виникати.
Дотепер через відсутність даних точно невідомо, чи для всіх осіб південно-східного азійського походження існують ризики.
Алель (HLA)-В*1502 може бути фактором ризику розвитку ССД/ТЕН у пацієнтів-китайців, які отримують інші протиепілептичні засоби, що можуть бути пов’язані з виникненням ССД/ТЕН. Таким чином, слід уникати застосування інших препаратів, що можуть бути пов’язані з виникненням ССД/ТЕН, у пацієнтів, які мають алель (HLA)-В*1502, якщо можна застосовувати іншу, альтернативну терапію. Зазвичай не рекомендується проводити генетичний скринінг пацієнтів, серед національностей яких зафіксовано низький коефіцієнт алеля (HLA)-В*1502. Зазвичай не рекомендується проводити скринінг у осіб, які вже отримують карбамазепін, оскільки ризик виникнення ССД/ТЕН значно обмежений першими кількома місяцями незалежно від наявності у генах пацієнта алеля (HLA)-В*1502.
У пацієнтів європеоїдної раси зв’язок між алелем (HLA)-B*1502 та виникненням ССД відсутній.
Зв’язок із (HLA)-А*3101
Лейкоцитарний антиген людини може бути фактором ризику розвитку шкірних побічних реакцій, таких як ССД, ТЕН, медикаментозні висипи з еозинофілією та системними симптомами (DRESS), гострий генералізований екзантематозний пустульоз (ГГЕП), макулопапульозні висипи у осіб європейського походження та японців.
Частота наявності алеля HLA-A*3101 істотно відрізняється в окремих етнічних групах. Серед європейців вона становить 2-5 %, а серед японців ≈10 %.
При наявності алеля HLA-A*3101 може підвищуватися ризик виникнення шкірних реакцій (переважно легкого ступеня) від 5 % загалом серед всіх груп пацієнтів до 26 % в осіб європейського походження, тоді як відсутність цього алеля може зменшити ризик, про який йдеться вище, з 5 % до 3,8 %.
Якщо аналіз виявляє наявність алеля HLA-А*3101, то від застосування карбамазепіну слід утриматися.
Обмеження генетичного скринінгу
Результати генетичного скринінгу не повинні заміняти відповідний клінічний нагляд та лікування пацієнтів. Роль у виникненні цих тяжких шкірних побічних реакцій відіграють інші можливі фактори, такі як дозування протиепілептичного засобу, дотримання режиму терапії, супутня терапія. Вплив інших захворювань та рівень моніторингу шкірних порушень не вивчалися.
Інші дерматологічні реакції. Можливий також розвиток скороминущих та таких, що не загрожують здоров’ю, легких дерматологічних реакцій, наприклад ізольованої макулярної або макулопапульозної екзантеми. Зазвичай вони минають через кілька днів або тижнів як при постійному дозуванні, так і після зниження дози препарату. Оскільки ранні ознаки більш серйозних дерматологічних реакцій може бути дуже складно відрізнити від легких скороминучих реакцій, пацієнт повинен перебувати під пильним наглядом, щоб негайно припинити застосування препарату у разі, якщо з його продовженням реакція погіршиться.
Наявність у пацієнта алеля (HLA)-А*3101 пов’язано з виникненням менш серйозних небажаних реакцій з боку шкіри на карбамазепін, таких як синдром гіперчутливості до протисудомних засобів або незначні висипи (макулопапульозні висипи). Однак не було встановлено, що наявність (HLA)-В*1502 може свідчити про ризик виникнення вищезазначених шкірних реакцій.
Протягом лікування карбамазепіном пацієнти повинні уникати перебування на сонці з огляду на фоточутливість.
Гіперчутливість. Карбамазепін може спровокувати розвиток реакцій гіперчутливості, включаючи медикаментозний висип з еозинофілією та системними симптомами (DRESS), множинні реакції гіперчутливості уповільненого типу з гарячкою, висипом, васкулітом, лімфаденопатією, псевдолімфомою, артралгією, лейкопенією, еозинофілією, гепатоспленомегалією, зміненими показниками функції печінки та синдромом зникнення жовчних проток (включаючи руйнування та зникнення внутрішньопечінкових жовчних проток), які можуть проявлятися у різних комбінаціях.
Також можливий вплив на інші органи (легені, нирки, підшлункову залозу, міокард, товсту кишку).
Пацієнти з реакціями гіперчутливості на карбамазепін повинні бути проінформовані про те, що приблизно 25-30 % таких пацієнтів також можуть мати реакції гіперчутливості на окскарбазепін.
Загалом при появі ознак та симптомів, що вказують на гіперчутливість, застосування карбамазепіну слід негайно припинити.
Можливий розвиток перехресної гіперчутливості при застосуванні карбамазепіну та протиепілептичних лікарських засобів ароматичного ряду (наприклад фенітоїну, примідону та фенобарбіталу).
Напади. Карбамазепін слід застосовувати з обережністю пацієнтам зі змішаними нападами, які включають абсанси (типові або нетипові). За таких обставин препарат може провокувати напади. У разі провокування нападів застосування карбамазепіну слід негайно припинити.
Підвищення частоти нападів можливе під час переходу від пероральних форм препарату до супозиторіїв.
Функція печінки. Упродовж терапії препаратом необхідно проводити оцінку функції печінки на початковому рівні та періодичні оцінки цієї функції протягом терапії, особливо у пацієнтів із захворюваннями печінки в анамнезі та у пацієнтів літнього віку. При загостренні порушень функції печінки або пацієнтам з активною фазою захворювання печінки необхідно негайно припинити прийом препарату.
Деякі показники лабораторних аналізів, за допомогою яких оцінюють функціональний стан печінки, у пацієнтів, які приймають карбамазепін, можуть виходити за межі норми, зокрема гамма-глутамілтрансфераза (ГГТ). Це, імовірно, відбувається через індукцію печінкових ферментів. Індукція ферментів може також призводити до помірного підвищення рівня лужної фосфатази. Таке підвищення функціональної активності печінкового метаболізму не є показанням для відміни карбамазепіну.
Тяжкі реакції з боку печінки через застосування карбамазепіну трапляються дуже рідко. У разі виникнення ознак і симптомів печінкової дисфункції або активного захворювання печінки необхідно терміново обстежити пацієнта, а лікування карбамазепіном призупинити до отримання результатів обстеження.
Функція нирок. Рекомендується проводити оцінку функції нирок, аналіз сечі, визначення рівня азоту сечовини крові на початку та періодично протягом курсу терапії.
Гіпонатріємія. Відомі випадки розвитку гіпонатріємії при застосуванні карбамазепіну. У пацієнтів з уже існуючими порушеннями функції нирок, які пов’язані зі зниженим рівнем натрію, або у пацієнтів із супутнім лікуванням лікарськими засобами, які знижують рівень натрію (такими як діуретики, лікарські засоби, які асоціюються з неадекватною секрецією антидіуретичного гормону), перед лікуванням слід виміряти рівень натрію у крові. Далі слід вимірювати кожні 2 тижні, потім − з інтервалом в один місяць протягом перших трьох місяців лікування або згідно з клінічною необхідністю. Це стосується насамперед пацієнтів літнього віку. Слід у даному випадку обмежувати кількість вживання води.
Гіпотиреоїдизм. Карбамазепін може знижувати концентрацію гормонів щитовидної залози, у зв’язку з цим необхідне збільшення дози замісної терапії гормонами щитовидної залози для пацієнтів із гіпотиреоїдизмом.
Антихолінергічні ефекти. Карбамазепін проявляє помірну антихолінергічну активність. Таким чином, пацієнти з підвищеним внутрішньоочним тиском та затримкою сечі повинні перебувати під пильним наглядом під час терапії. У пацієнтів із глаукомою слід регулярно вимірювати внутрішньоочний тиск.
Психічні ефекти. Слід пам’ятати про імовірність активізації латентного психозу та у пацієнтів літнього віку – сплутаності свідомості або збудженості.
Застереження: якщо карбамазепін застосовувати для запобігання судомним нападам при алкогольному абстинентному синдромі, препарат завжди слід застосовувати в умовах стаціонару.
Слід взяти до уваги, що побічні реакції карбамазепіну можуть бути подібними до симптомів відмови від алкоголю. Потрібно пам’ятати про це протягом лікування препаратом Фінлепсин® пацієнтів з алкогольним абстинентним синдромом.
Суїцидальні думки та поведінка. Було зареєстровано декілька свідчень про суїцидальні думки і поведінку у пацієнтів, які отримували протиепілептичні препарати. Мета-аналіз даних, отриманих у процесі плацебо-контрольованих досліджень протиепілептичних препаратів, також показав невелике підвищення ризику появи суїцидальних думок і поведінки. Механізм виникнення такого ризику невідомий, а доступні дані не виключають підвищення ризику суїцидальних думок і поведінки для карбамазепіну.
Тому пацієнтів необхідно перевірити на наявність суїцидальних думок та поведінки і, якщо потрібно, призначити відповідне лікування. Пацієнтам (та особам
