ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
ПЕРІНДОПРЕС® ТРІО
(PERINDOPRES TRIO)
Склад:
діючі речовини: perindopril, indapamide, amlodipine;
Періндопрес® Тріо, таблетки по 4 мг/1,25 мг/5 мг
1 таблетка містить: периндоприлу трет-бутиламіну 4 мг (що відповідає 3,338 мг периндоприлу), індапаміду 1,25 мг та амлодипіну бесилату 6,935 мг (що відповідає 5 мг амлодипіну);
Періндопрес® Тріо, таблетки по 4 мг/1,25 мг/10 мг
1 таблетка містить: периндоприлу трет-бутиламіну 4 мг (що відповідає 3,338 мг периндоприлу), індапаміду 1,25 мг та амлодипіну бесилату 13,87 мг (що відповідає 10 мг амлодипіну);
Періндопрес® Тріо, таблетки по 8 мг/2,5 мг/5 мг
1 таблетка містить: периндоприлу трет-бутиламіну 8 мг (що відповідає 6,676 мг периндоприлу), індапаміду 2,5 мг та амлодипіну бесилату 6,935 мг (що відповідає 5 мг амлодипіну);
Періндопрес® Тріо, таблетки по 8 мг/2,5 мг/10 мг
1 таблетка містить: периндоприлу трет-бутиламіну 8 мг (що відповідає 6,676 мг периндоприлу), індапаміду 2,5 мг та амлодипіну бесилату 13,87 мг (що відповідає 10 мг амлодипіну);
допоміжні речовини: крохмаль прежелатинізований, целюлоза мікрокристалічна, кроскармелоза натрію, кремнію діоксид колоїдний гідрофобний, магнію стеарат.
Лікарська форма
Таблетки.
Основні фізико-хімічні властивості:
Періндопрес® Тріо, таблетки по 4 мг/1,25 мг/5 мг – таблетки білого або майже білого кольору, плоскоциліндричної форми, з фаскою.
Періндопрес® Тріо, таблетки по 4 мг/1,25 мг/10 мг – таблетки білого або майже білого кольору, плоскоциліндричної форми, з фаскою і рискою.
Періндопрес® Тріо, таблетки по 8 мг/2,5 мг/5 мг – таблетки білого або майже білого кольору, плоскоциліндричної форми, з фаскою і рискою.
Періндопрес® Тріо, таблетки по 8 мг/2,5 мг/10 мг – таблетки білого або майже білого кольору, плоскоциліндричної форми, з фаскою і рискою.
Фармакотерапевтична група
Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), інші комбінації. Периндоприл, амлодипін та індапамід. Код АТХ С09В Х01.
Фармакологічні властивості .
Фармакодинаміка.
Періндопрес® Тріо – це комбінація трьох антигіпертензивних компонентів, механізми дії яких доповнюють один одного при контролюванні артеріального тиску у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Периндоприлу трет-бутиламін – інгібітор АПФ, індапамід – сульфонамiдний діуретик, амлодипін – інгібітор потоку іонів кальцію, що належить до групи дигідропіридинів.
Фармакологічна дія лікарського засобу Періндопрес® Тріо зумовлена властивостями кожного з компонентів окремо. Крім того, комбінація периндоприлу/індапаміду спричиняє адитивний синергізм антигіпертензивного ефекту двох компонентів.
Механізм дії.
Периндоприл – інгібітор АПФ, який перетворює ангіотензин І в ангіотензин ІІ (судинозвужувальну субстанцію), додатково стимулює секрецію альдостерону корою надниркових залоз та розпад брадикініну (вазодилататорної субстанції) до неактивних гептапептидів. Внаслідок інгібування АПФ відбувається зниження секреції альдостерону; підвищення активності реніну у плазмі крові без негативного впливу альдостерону; зменшення загального периферичного опору судин завдяки переважаючому впливу на судини м’язів та нирок. При цьому не спостерігається затримки води та солей або рефлекторної тахікардії, навіть у разі тривалого лікування.
Периндоприл знижує артеріальний тиск також у пацієнтів із нормальним та низьким рівнем реніну у плазмі крові.
Периндоприл діє через свій активний метаболіт периндоприлат. Інші метаболіти неактивні.
Периндоприл полегшує роботу серця внаслідок вазодилататорної дії на вени (можливо, через зміни у метаболізмі простагландинів), що зменшує переднавантаження на серце та зниження загального опору периферичних судин, що зменшує постнавантаження на серце.
Дослідження, проведені з участю пацієнтів із серцевою недостатністю, довели, що застосування периндоприлу призводить до зниження тиску наповнення лівого та правого шлуночків; зниження загального опору периферичних судин; збільшення серцевого викиду та покращення серцевого індексу; збільшення регіонального кровообігу у м’язах.
Окрім того, значно покращуються показники результатів тестів із фізичним навантаженням.
Індапамiд є сульфонамiдним похідним з індоловим кільцем, фармакологiчно спорідненим із групою тiазидних діуретиків. Індапамiд інгібує реабсорбцію натрію у кортикальному сегменті нирок. Це підвищує екскрецію натрію та хлоридів у сечу та меншою мірою – екскрецію калію та магнію, збільшуючи у такий спосіб діурез. Цей механізм забезпечує антигіпертензивну дію.
Амлодипін є інгібітором потоку іонів кальцію, що належить до групи дигідропіридинів (блокатор повільних кальцієвих каналів або антагоніст іонів кальцію) та блокує трансмембранний потік іонів кальцію до клітин м’язів міокарда та гладких м’язів судин.
Фармакодинамічні ефекти.
Периндоприл/індапамід. Комбінація периндоприлу/індапаміду знижує систолічний та діастолічний тиск у пацієнтів будь-якого віку з артеріальною гіпертензією, які перебувають як у положенні лежачи, так і стоячи. Антигіпертензивна дія препарату є дозозалежною. У ході клінічних досліджень доведено, що одночасне призначення периндоприлу та індапаміду спричиняє синергічну антигіпертензивну дію порівняно з ефектом кожної складової лікарського засобу, які призначали як окремі препарати.
Периндоприл. Периндоприл ефективно знижує артеріальний тиск при артеріальній гіпертензії будь-якого ступеня: легкій, помірній та тяжкій. Зниження систолічного та діастолічного артеріального тиску спостерігається як у положенні лежачи, так і стоячи. Максимальний антигіпертензивний ефект розвивається через 4–6 годин після прийому одноразової дози та зберігається більше 24 годин. Периндоприл має високий рівень остаточного блокування АПФ (приблизно 80 %) через 24 години після застосування.
У пацієнтів, які відповіли на лікування, нормалізація артеріального тиску відбувається протягом місяця та зберігається без виникнення тахіфілаксії.
Припинення терапії не супроводжується ефектом відміни.
Периндоприл має судинорозширювальні властивості, відновлює еластичність великих артерій, коригує гістоморфометричні зміни у резистентності артерій та зменшує гіпертрофію лівого шлуночка. Внаслідок додавання у разі необхідності тіазидного діуретика розвивається додатковий синергізм.
Комбінація інгібітора АПФ та тіазидного діуретика знижує ризик виникнення гіпокаліємії, що може виникнути при призначенні діуретика як монотерапії.
Індапамід. Антигіпертензивна дія індапаміду, що застосовується як монотерапія, триває 24 години. Цей ефект проявляється у дозах, в яких діуретичні властивості є мінімальними.
Антигіпертензивна дія індапаміду пов’язана з покращенням еластичності артерій та зменшенням резистентності артеріол і загального периферичного опору судин.
Індапамід зменшує гіпертрофію лівого шлуночка.
При перевищенні рекомендованої дози антигіпертензивний ефект тіазидних та тіазидоподібних діуретиків досягає рівня плато, тоді як кількість небажаних ефектів зростає. Якщо лікування неефективне, не слід збільшувати дозу препарату.
Більше того, як показано у ході досліджень різної тривалості (короткої, середньої та довгої) з участю пацієнтів із артеріальною гіпертензією, індапамід не впливає на метаболізм лiпiдiв (тригліцеридів, ліпопротеїдів низької та високої щільності) і не впливає на метаболізм вуглеводів, навіть у хворих на артеріальну гіпертензію та цукровий діабет.
Амлодипін. Механізм антигіпертензивного ефекту амлодипіну зумовлений прямою релаксувальною дією на гладку мускулатуру судин. Точний механізм, за допомогою якого амлодипін зменшує прояви стенокардії, повністю не визначений, але відомо, що препарат сприяє зниженню загальної ішемії навантаження завдяки таким двом діям:
У пацієнтів з артеріальною гіпертензією прийом амлодипіну один раз на добу забезпечує клінічно виражене зниження артеріального тиску протягом 24 годин як у положенні лежачи, так і стоячи. Завдяки повільному початку дії амлодипін не спричиняє гострої гіпотензії.
Із призначенням амлодипіну не пов’язані негативні метаболічні прояви або зміни рівня ліпідів у плазмі крові, тому його можна застосовувати пацієнтам з астмою, цукровим діабетом та подагрою.
Клінічна ефективність та безпека.
Периндоприл/індапамід.
ADVANCE – міжнародне мультицентрове рандомізоване дослідження з біфакторіальним (2×2) дизайном, спрямоване на визначення переваг зниження артеріального тиску фіксованою комбінацією периндоприлу/індапаміду порівняно з плацебо на тлі поточної стандартної терапії [подвійне сліпе порівняння (проспективне рандомізоване відкрите дослідження із визначенням сліпим методом)] щодо впливу на основні макро- та мікросудинні події у пацієнтів із діабетом ІІ типу. Первинна кінцева точка складалась із основних макроваскулярних (кардіоваскулярна смерть, нелетальний інфаркт міокарда, нелетальний інсульт) і мікроваскулярних подій (нові випадки або посилення нефропатії, захворювання очей). У дослідження було включено 11 140 пацієнтів із діабетом ІІ типу. З них 83 % пацієнтів мали артеріальну гіпертензію, 32 % та 10 % пацієнтів мали в анамнезі мікро- та макроваскулярні захворювання відповідно, 27 % мали мікроальбумінурію. Супутня терапія включала лікарські засоби: для зниження АТ (75 %), для зниження рівня ліпідів (35 %, головним чином статини – 28 %), ацетилсаліцилову кислоту або інші антитромбоцитарні препарати (47 %).
Лікування протягом 4,3 року комбінацією периндоприл/індапамід призвело до достовірного зниження на 9 % відносного ризику показників первинної кінцевої точки (95 % СІ [0,828; 0,996], р = 0,041). Переваги лікування периндоприлом/індапамідом порівняно з плацебо були зумовлені достовірним зниженням відносного ризику загальної летальності на 14 % (95 % СІ [0,75; 0,98], р = 0,025); достовірним зниженням відносного ризику кардіоваскулярної летальності на 18 % (95 % СІ [0,68; 0,98], р = 0,027); достовірним зниженням відносного ризику всіх ниркових подій на 21 % (95 % СІ [0,74; 0,86], р < 0,001).
У підгрупі пацієнтів з артеріальною гіпертензією, які лікувалися периндоприлом/індапамідом, спостерігалося достовірне зниження відносного ризику основних макро- та мікросудинних подій на 9 % (95 % СІ [0,82; 1,00], р = 0,052) порівняно з групою плацебо. У підгрупі пацієнтів, які приймали периндоприл/індапамід, порівняно з групою плацебо також відзначалося достовірне зниження відносного ризику загальної летальності на 16 % (95 % СІ [0,73; 0,97], р = 0,019); достовірне зниження відносного ризику кардіоваскулярної летальності на 20 % (95 % СІ [0,66; 0,97], р = 0,023); достовірне зниження відносного ризику всіх ниркових подій на 20 % (95 % СІ [0,73; 0,87], р < 0,001).
Фармакокінетика.
Призначення периндоприлу/індапаміду та амлодипіну у фіксованій комбінації не змінює їхніх фармакокінетичних властивостей порівняно із їх застосуванням як монопрепаратів.
Периндоприл
Всмоктування та біодоступність. Після перорального прийому периндоприл швидко всмоктується, максимальна концентрація досягається через 1 годину (периндоприл є пролікарським засобом, а периндоприлат – активним метаболітом). Період напіввиведення периндоприлу з плазми крові становить 1 годину.
Оскільки прийом їжі зменшує перетворення периндоприлу у периндоприлат, а отже, зменшується і його біодоступність, периндоприлу трет-бутиламін рекомендується приймати перорально в одноразовій добовій дозі вранці перед їдою. Є лінійний взаємозв’язок між дозою периндоприлу та його концентрацією у плазмі крові.
Розподіл. Об’єм розподілу незв’язаного периндоприлату становить приблизно 0,2 л/кг. Зв’язування периндоприлату з білками плазми крові становить 20 %, в основному з АПФ, і є дозозалежним.
Біотрансформація. До кровообігу потрапляє 27 % прийнятої дози периндоприлу у вигляді активного метаболіту периндоприлату. Крім активного периндоприлату, периндоприл утворює ще 5 неактивних метаболітів. Максимальна концентрація периндоприлату у плазмі крові досягається через 3–4 години.
Виведення. Периндоприлат виводиться із сечею, період остаточного напіввиведення незв’язаної фракції становить приблизно 17 годин. Стан рівноваги досягається через 4 доби.
Особливі категорії пацієнтів
Пацієнти літнього віку. Виведення периндоприлату зменшується у пацієнтів літнього віку та у пацієнтів із серцевою або нирковою недостатністю.
Порушення функції нирок. Пацієнтам із нирковою недостатністю слід адаптувати дозу залежно від ступеня порушення функції нирок (кліренсу креатиніну).
Необхідність діалізу. Діалізний кліренс периндоприлату становить 70 мл/хв.
Цироз печінки. Фармакокінетика периндоприлу змінюється у хворих на цироз печінки: печінковий кліренс основної молекули знижується вдвічі. Однак кількість периндоприлату, що утворюється, не зменшується (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Особливості застосування»).
Індапамід
Всмоктування. Індапамід швидко та повністю всмоктується у травному тракті. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається приблизно через 1 годину після перорального прийому.
Розподіл. Зв’язування з протеїнами плазми крові – 79 %.
Біотрансформація та виведення. Перiод напiввиведення становить вiд 14 до 24 годин (у середньому 18 годин). Повторний прийом не спричиняє кумуляції.
Індапамід виводиться головним чином із сечею (70 % дози) та фекаліями (22 %) у вигляді неактивних метаболітів. У пацієнтів із нирковою недостатністю фармакокінетичні параметри не змінюються.
Амлодипін
Всмоктування та біодоступність. При застосуванні у терапевтичних дозах перорально амлодипін добре всмоктується і досягає максимальної концентрації у крові через 6–12 годин після прийому. Абсолютна біодоступність становить від 64 до 80 %. Прийом їжі не впливає на біодоступність амлодипіну.
Розподіл. Об’єм розподілу становить приблизно 21 л/кг. Дослідження in vitro продемонстрували, що близько 97,5 % циркулюючого в крові амлодипіну зв’язується з білками плазми крові.
Виведення. Період напіввиведення амлодипіну із плазми крові становить приблизно 35–50 годин, що дає змогу призначати препарат один раз на добу. Амлодипін у переважній більшості метаболізується у печінці з утворенням неактивних метаболітів, 60 % метаболітів виводиться із сечею, а 10 % – у незміненому вигляді.
Особливі категорії пацієнтів
Пацієнти літнього віку. Час досягнення максимальної концентрації амлодипіну у плазмі крові в осіб літнього віку та молодих пацієнтів є однаковим. У пацієнтів літнього віку відзначається тенденція до зниження кліренсу амлодипіну, що призводить до збільшення показника AUC і періоду напіввиведення. Підвищення показника AUC та часу напіввиведення у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю відповідало віковим особливостям досліджуваних пацієнтів.
Порушення функції печінки. Є дуже обмежена кількість клінічних даних щодо призначення амлодипіну пацієнтам із порушенням функції печінки. У пацієнтів із печінковою недостатністю кліренс амлодипіну знижується, це призводить до подовження періоду напіввиведення та підвищення показника AUC приблизно на 40–60 %.
Клінічні характеристики .
Показання
Періндопрес® Тріо показаний для лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів, яким необхідна терапія периндоприлом, індапамідом та амлодипіном у дозах, наявних у фіксованій комбінації.
Протипоказання
ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) в анамнезі, пов’язаний із попереднім лікуванням інгібіторами АПФ (див. розділ «Особливості застосування»);
одночасне застосування з препаратами, що містять діючу речовину аліскірен, у разі наявності у пацієнта цукрового діабету або ниркової недостатності (швидкість клубочкової фільтрації < 60 мл/хв/1,73 м2) (див. розділи «Особливості застосування» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»);
одночасне застосування з сакубітрилом/валсартаном (див. розділи «Особливості застосування» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»);
екстракорпоральні методи лікування, які призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»);
значний двобічний стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної функціональної нирки (див. розділ «Особливості застосування»).
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій
Дані клінічних досліджень свідчать, що подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) шляхом застосування комбінації інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену асоціюється з високою частотою побічних реакцій, таких як гіпотензія, гіперкаліємія та погіршення функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність), порівняно із застосуванням одного препарату, що впливає на РААС (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).
Лікарські засоби, що спричиняють гіперкаліємію.
Деякі препарати або терапевтичні класи лікарських засобів можуть спричинити гіперкаліємію, а саме: аліскірен, солі калію, калійзберігаючі діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), гепарини, імуносупресори, такі як циклоспорин або такролімус, триметоприм. Одночасний прийом вказаних лікарських засобів підвищує ризик виникнення гіперкаліємії.
Одночасне застосування протипоказано (див. розділ «Протипоказання»).
Аліскірен: у пацієнтів, хворих на цукровий діабет, або пацієнтів із порушеною функцією нирок ризик виникнення гіперкаліємії, погіршення функції нирок та кардіоваскулярної захворюваності і летальності підвищується.
Екстракорпоральні методи лікування: методи лікування, такі як діаліз або гемофільтрація з використанням певних мембран із високою гідравлічною проникністю (наприклад, поліакрилонітрилових) та аферез ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) із застосуванням декстрану сульфату, які призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями, через підвищений ризик розвитку анафілактоїдних реакцій тяжкого ступеня (див. розділ «Протипоказання»). У разі необхідності проведення такого лікування слід розглянути можливість використання діалізної мембрани іншого типу або застосування іншого класу антигіпертензивних засобів.
Сакубітрил/валсартан: одночасне застосування периндоприлу із сакубітрилом/валсартаном протипоказане, оскільки одночасне інгібування неприлізину та АПФ може призвести до підвищення ризику розвитку ангіоневротичного набряку. Розпочинати застосування сакубітрилу/валсартану слід не раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози периндоприлу. Терапію периндоприлом слід розпочинати не раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).
Одночасне застосування не рекомендоване.
Периндоприл/індапамід.
Повідомляли про оборотне збільшення концентрації літію у сироватці крові та зростання його токсичності при одночасному застосуванні літію та інгібіторів АПФ. Одночасний прийом периндоприлу разом з індапамідом та препаратами літію не рекомендується. Однак якщо доведено необхідність такої комбінації, слід ретельно контролювати концентрацію літію у сироватці крові (див. розділ «Особливості застосування»).
Периндоприл.
Аліскірен: у будь-яких інших пацієнтів, як і у хворих на цукровий діабет або у пацієнтів з порушеною функцією нирок, ризик виникнення гіперкаліємії, погіршення функції нирок та кардіоваскулярної захворюваності, а також летальності підвищується (див. розділ «Особливості застосування»).
Блокатори рецепторів ангіотензину: з опублікованних даних відомо, що у пацієнтів зі встановленим атеросклерозом, серцевою недостатністю або цукровим діабетом з ураженням органів-мішеней одночасне застосування супроводжувалося підвищенням частоти виникнення артеріальної гіпотензії, непритомності, гіперкаліємії та порушенням функції нирок (зокрема, гострої ниркової недостатності) порівняно з монотерапією препаратами, що впливають на РААС. Застосування подвійної блокади (тобто комбінації інгібітора АПФ з антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ) можливе тільки в окремих випадках за умови ретельного контролю функції нирок, рівня калію та артеріального тиску (див. розділ «Особливості застосування»).
Естрамустин: підвищення ризику виникнення побічних реакцій, таких як ангіоневротичний набряк (ангіоедема).
Калійзберігаючі препарати (наприклад, тріамтерен, амілорид тощо), солі калію: виникнення гіперкаліємії (потенційно летальної), особливо у пацієнтів із порушенням функції нирок (адитивний гіперкаліємічний ефект). Зазначені препарати не рекомендовані для одночасного застосування з периндоприлом (див. розділ «Особливості застосування»). Однак, якщо одночасне призначення цих речовин є необхідним, їх слід застосовувати з обережністю та проводити частий контроль калію у сироватці крові. Щодо застосування спіронолактону при серцевій недостатності див. нижче «Одночасне застосування, яке потребує особливої уваги».
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол): у пацієнтів, які одночасно застосовують ко-тримоксазол, можливе збільшення ризику розвитку гіперкаліємії (див. розділ «Особливості застосування»).
Амлодипін.
Дантролен (інфузія): у дослідженнях на тваринах спостерігалися фібриляція шлуночків серця з летальним наслідком та кардіоваскулярний колапс у поєднанні з гіперкаліємією після внутрішньовенного застосування верапамілу та дантролену. З огляду на можливість виникнення гіперкаліємії, рекомендовано уникати одночасного призначення блокаторів кальцієвих каналів, таких як амлодипін, пацієнтам зі встановленою або підозрюваною злоякісною гіпертермією.
Грейпфрути або грейпфрутовий сік: у деяких пацієнтів можливе підвищення біодоступності амлодипіну, внаслідок чого відбувається посилення гіпотензивного ефекту.
Одночасне застосування, що потребує особливої уваги.
Периндоприл/індапамід.
Баклофен: посилює антигіпертензивний ефект. Необхідно контролювати артеріальний тиск і в разі необхідності коригувати дозу антигіпертензивного засобу.
Периндоприл/індапамід.
НПЗЗ, зокрема великі дози ацетилсаліцилової кислоти: можливе послаблення антигіпертензивного ефекту при одночасному призначенні інгібіторів АПФ та НПЗЗ, таких як ацетилсаліцилова кислота у протизапальних дозах, інгібітори циклооксигенази ЦОГ-2 та неселективні НПЗЗ. Також така комбінація може призвести до підвищення ризику погіршення функції нирок, зокрема до можливого розвитку гострої ниркової недостатності, та підвищення рівня калію у сироватці крові, особливо у пацієнтів із наявною ослабленою функцією нирок. Таку комбінацію слід призначати з обережністю, особливо пацієнтам літнього віку. Пацієнтам необхідно відновити водний баланс та розглянути доцільність контролю функції нирок після початку супутньої терапії та при подальшому лікуванні.
Периндоприл.
Протидіабетичні засоби (інсулін, пероральні гіпоглікемічні засоби): епідеміологічні дослідження припускають, що одночасне застосування інгібіторів АПФ протидіабетичних засобів може призвести до посилення цукрознижувального ефекту з ризиком розвитку гіпоглікемії. Вірогідніше цей феномен може виникати протягом перших тижнів комбінованого лікування та у разі порушення функції нирок.
Діуретики: можливе надмірне зниження артеріального тиску після початку лікування інгібітором АПФ, особливо у пацієнтів з порушенням водно-електролітного обміну. Імовірність розвитку гіпотензивного ефекту знижується завдяки відміні діуретика, підвищенню об’єму циркулюючої крові, споживанню солі перед початком терапії периндоприлом, яке слід розпочинати з низьких доз із поступовим підвищенням. При артеріальній гіпертензії, коли попередньо призначений діуретик міг спричинити недостатність води/електролітів, його необхідно відмінити перед початком лікування інгібітором АПФ (у таких випадках прийом діуретика може бути поновлено з часом) або призначити інгібітор АПФ у низькій дозі з поступовим її підвищенням. При застійній серцевій недостатності на тлі прийому діуретика застосування інгібітора АПФ слід розпочинати з мінімальної дози, можливо, після зниження дози діуретика. У будь-якому випадку необхідно контролювати функцію нирок (рівень креатиніну) протягом перших тижнів лікування інгібітором АПФ.
Калійзберігаючі діуретики (еплеренон, спіронолактон): при одночасному застосуванні еплеренону або спіронолактону в дозах від 12,5 мг до 50 мг на добу з низькими дозами інгібіторів АПФ у пацієнтів із серцевою недостатністю ІІ‒ІV функціональних класів за шкалою Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA) і фракцією викиду < 40 %, які раніше приймали інгібітори АПФ та петльові діуретики, є ризик виникнення гіперкаліємії, потенційно летальної, особливо у разі недотримання рекомендацій щодо призначення такої комбінації. Перед початком застосування такої комбінації слід упевнитися у відсутності гіперкаліємії та порушення функції нирок. Рекомендується проводити ретельний моніторинг каліємії та креатинінемії щотижнево протягом першого місяця лікування та щомісячно надалі.
Рацекадотрил: інгібітори АПФ (наприклад, периндоприл) можуть спричинити розвиток ангіоневротичного набряку. Цей ризик може збільшуватися при одночасному застосуванні з рацекадотрилом (препаратом, який призначають для лікування гострої діареї).
Інгібітори mTOR (наприклад, сиролімус, еверолімус, темсиролімус): у пацієнтів, які одночасно застосовують інгібітори mTOR, можливе збільшення ризику розвитку ангіоневротичного набряку (див. розділ «Особливості застосування»).
Індапамід.
Через ризик виникнення гіпокаліємії індапамід слід призначати з обережністю у комбінації з препаратами, що можуть спричинити розвиток пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу «пірует» (torsades de pointes), такими як:
Слід запобігати зниженню калію у сироватці крові, у разі необхідності коригувати його та контролювати QT-інтервал.
Амфотерицин В внутрішньовенно, глюко- та мінералокортикоїди (системної дії), тетракозактид, проносні препарати (що стимулюють перистальтику): підвищують ризик зниження калію у сироватці крові (адитивний ефект). Необхідно контролювати вміст калію у сироватці крові та коригувати його за потреби, зокрема при одночасному прийомі з серцевими глікозидами. Рекомендується застосовувати проносні препарати, які не стимулюють перистальтику.
Препарати наперстянки. Гіпокаліємія та/або гіпомагніємія сприяє збільшенню токсичних ефектів препаратів наперстянки. Необхідно контролювати рівень калію, магнію у плазмі крові та ЕКГ, а також у разі необхідності переглянути терапію.
Алопуринол: одночасне застосування з індапамідом може підвищити ризик виникнення реакцій гіперчутливості на алопуринол.
Амлодипін.
Інгібітори CYP3A4: при одночасному застосуванні з відомими індукторами CYP3A4 концентрація амлодипіну у плазмі крові може змінюватися. Тому слід контролювати артеріальний тиск та проводити корекцію дози під час та після одночасного застосування з індукторами CYP3A4, зокрема з індукторами сильної дії CYP3A4 (наприклад, звіробій (Hypericum perforatum), рифампіцин).
Одночасне застосування амлодипіну з інгібіторами CYP3A4 сильної або помірної дії (інгібіторами протеаз, азольними протигрибковими засобами, макролідами, такими як еритроміцин або кларитроміцин, верапамілом або дилтіаземом) може спричиняти значне підвищення концентрації амлодипіну. Клінічний прояв зазначених фармакокінетичних змін може бути більш вираженим у пацієнтів літнього віку. У таких випадках може бути необхідним клінічне спостереження за станом пацієнта та підбір дози.
Є підвищений ризик виникнення гіпотензії у пацієнтів, які приймають кларитроміцин у комбінації з амлодипіном. Таким пацієнтам рекомендований ретельний нагляд.
Одночасне застосування, яке потребує уваги.
Периндоприл/індапамід/амлодипін.
Іміпраміноподібні (трициклічні) антидепресанти, нейролептики: підвищують антигіпертензивну дію та ризик розвитку ортостатичної гіпотензії (адитивний ефект).
Інші антигіпертензивні препарати: можуть спричинити додаткове зниження артеріального тиску.
Кортикостероїди, тетракозактид: послаблення антигіпертензивного ефекту (через затримку води та солей кортикостероїдами).
Периндоприл.
Антигіпертензивні засоби та вазодилататори: одночасне застосування з нітрогліцерином та іншими нітратами або з іншими вазодилататорами може сприяти додатковому зниженню артеріального тиску.
Алопуринол, цитостатики, імуносупресивні засоби, системні кортикостероїди або прокаїнамід: одночасне застосування з інгібіторами АПФ збільшує ризик виникнення лейкопенії.
Інгібітори АПФ можуть посилювати гіпотензивну дію деяких препаратів для анестезії.
Діуретики (тіазидні та петльові): попереднє лікування високими дозами діуретиків може спричинити зневоднення, що збільшує ризик гіпотензії на початку терапії периндоприлом.
Гліптини (лінагліптин, саксагліптин, ситагліптин, вілдагліптин): у пацієнтів, яким призначено комбінацію гліптину та інгібітора АПФ, підвищується ризик виникнення ангіоневротичного набряку внаслідок того, що гліптин знижує активність дипептидилпептидази-ІV (ДПП-ІV).
Симпатоміметики: можливе послаблення антигіпертензивної дії інгібіторів АПФ.
Препарати золота: при одночасному застосуванні інгібіторів АПФ, включаючи периндоприл, та ін’єкційних препаратів золота (натрію ауротіомалат) зрідка повідомляли про реакції, подібні до тих, що виникають при застосуванні нітратів (симптоми: почервоніння обличчя (припливи), нудота, блювання та гіпотензія).
Індапамід.
Метформін: ризик виникнення молочнокислого ацидозу внаслідок можливого розвитку функціональної ниркової недостатності, пов’язаної з прийомом діуретиків, особливо петльових. Не слід призначати метформін, якщо рівень креатиніну у плазмі крові перевищує 15 мг/л (135 мкмоль/л) у чоловіків та 12 мг/л (110 мкмоль/л) у жінок.
У разі дегідратації, пов’язаної із застосуванням діуретиків, зростає ризик розвитку гострої ниркової недостатності, особливо при застосуванні великих доз йодоконтрастних засобів. Тому до їх прийому необхідно відновити водний баланс.
Солі кальцію: ризик виникнення гіперкальціємії у зв’язку зі зниженням елімінації кальцію в сечу.
Циклоспорин: ризик підвищення концентрації креатиніну без впливу на рівень циркулюючого циклоспорину, навіть якщо немає дефіциту води та натрію.
Амлодипін.
Аторвастатин, дигоксин або варфарин: у клінічних дослідженнях щодо взаємодій доведено, що амлодипін не впливає на їхню фармакокінетику.
Такролімус: ризик підвищення концентрації такролімусу у плазмі крові при одночасному застосуванні з амлодипіном. Для уникнення токсичності необхідно контролювати рівень такролімусу у плазмі крові та у разі необхідності коригувати його дозу.
Інгібітори механістичної мішені рапаміцину (mTOR): такі інгібітори mTOR, як сиролімус, темсиролімус та еверолімус, є субстратами CYP3A. Амлодипін належить до інгібіторів CYP3A слабкої дії. При одночасному застосуванні з інгібіторами mTOR амлодипін може посилювати їхній вплив.
Циклоспорин: дослідження взаємодії циклоспорину та амлодипіну з участю здорових добровольців або інших популяцій, за винятком пацієнтів після трансплантації нирки, у яких спостерігалося збільшення коливання мінімальної концентрації циклоспорину (в середньому від 0 до 40 %), не проводили. У пацієнтів після трансплантації нирки, які застосовують амлодипін, слід контролювати рівень циклоспорину в крові та у разі необхідності ‒ зменшити його дозу.
Симвастатин: застосування амлодипіну в дозі, кратній 10 мг, у комбінації з 80 мг симвастатину призвело до 77 % збільшення концентрації симвастатину порівняно з його прийомом як монотерапії. Пацієнтам, які приймають амлодипін, слід обмежити дозу симвастатину до 20 мг на добу.
Особливості застосування
Усі вказані нижче застереження для кожного компонента лікарського засобу стосуються також фіксованої комбінації Періндопрес® Тріо.
Літій. Одночасне застосування літію та комбінації периндоприлу/індапаміду зазвичай не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Подвійна блокада РААС. Є дані, що одночасний прийом інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену підвищує ризик виникнення гіпотензії, гіперкаліємії та зниження функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність). Тому застосування подвійної блокади РААС внаслідок прийому комбінації інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену не рекомендоване (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Якщо лікування з одночасним застосуванням двох блокаторів РААС вважається абсолютно необхідним, воно може відбуватися тільки під наглядом спеціаліста та за умови частого ретельного моніторингу функції нирок, рівня електролітів та артеріального тиску. Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ не слід застосовувати одночасно пацієнтам із діабетичною нефропатією.
Калійзберігаючі препарати, харчові добавки, що містять калій, або замінники солі з калієм.
Одночасне застосування периндоприлу з калійзберігаючими препаратами або харчовими добавками, що містять калій, зазвичай не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Нейтропенія/агранулоцитоз/тромбоцитопенія/анемія. У пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, було зареєстровано випадки нейтропенії, агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів із нормальною функцією нирок за відсутності факторів ризику нейтропенія виникає рідко. Периндоприл слід призначати дуже обережно пацієнтам із колагенозами, під час терапії імуносупресорами, алопуринолом, прокаїнамідом або при поєднанні цих факторів, особливо якщо є порушення функції нирок. У декого з таких пацієнтів спостерігався розвиток серйозних інфекційних захворювань, у декількох випадках – резистентних до інтенсивної антибіотикотерапії. У разі призначення периндоприлу таким пацієнтам рекомендується періодично контролювати кількість лейкоцитів у крові. Окрім того, пацієнтів слід проінформувати про необхідність повідомляти свого лікаря про будь-який прояв інфекційного захворювання (наприклад, біль у горлі, підвищення температури тіла) (див. розділ «Побічні реакції»).
Реноваскулярна гіпертензія. У пацієнтів із двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки під час лікування інгібіторами АПФ підвищується ризик виникнення артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності (див. розділ «Протипоказання»). Застосування діуретиків може бути сприятливим фактором. Зниження функції нирок може проявлятися лише незначними змінами рівня креатиніну у сироватці крові навіть у пацієнтів з однобічним стенозом ниркової артерії.
Лікуванням реноваскулярної гіпертензії є реваскуляризація. Проте інгібітори АПФ можуть бути корисними для пацієнтів із реноваскулярною гіпертензією, які чекають на операцію або якщо така операція неможлива.
Якщо лікарський засіб Періндопрес® Тріо з дозуванням 4 мг/1,25 мг/5 мг та 4 мг/1,25 мг/10 мг призначений пацієнтам із наявним стенозом ниркової артерії або з підозрою на нього, лікування необхідно розпочинати в умовах стаціонару з низької дози з контролем функцій нирок та рівня калію в крові, оскільки у деяких пацієнтів спостерігалася функціональна ниркова недостатність, яка була оборотною при припиненні лікування.
Лікарський засіб Періндопрес® Тріо з дозуванням 8 мг/2,5 мг/5 мг або 8 мг/2,5 мг/10 мг не слід призначати пацієнтам із наявним стенозом ниркової артерії або з підозрою на нь
